Брюшина - часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины.Она представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. Состоит из двух листков париетальный и висцеральный. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально - с трех сторон и экстраперитонеально- с одной стороны. В топографической анатомии традиционно принято считать, что интра- и мезоперитонеально лежащие органы относятся к органам брюшной полости, органы, занимающие забрюшинное, ретроперитонеальное положение (частный случай экстраперитонеального), -к органам забрюшинного пространства.
Lig. hepatoduodenale - печеночно-двенадцатиперстная связка является одной из трех связок малого сальника и имеет наибольшее значение. В этой связке заключены: желчный проток, ductus choledochus, воротная вена, v. portae, и собственная печеночная артерия, a. hepatica propria. Слева она переходит в печеночно-привратниковую связку, lig. hepatopyloricum.
Lig. suspensorium duodeni - подвешивающая связка двенадцатиперстной кишки(связка Трейца) идет от левой ножки поясничного отдела диафрагмы к двенадцатиперстно-тощекишечному перегибу, flexura duodenojejunalis. В толще этой брюшинной дупликатуры залегает одноименная гладкая мышца, m. duodenojejunalis, поддерживающая двенадцатиперстную кишку.
Omentum majus (большой сальник) - дупликатура брюшины, спускающаяся с большой кривизны желудка, покрывающая петли тонкой кишки и сращенная с поперечной ободочной кишкой. Полость большого сальника имеет следующие границы: спереди lig. gastrocolicum; сзади она представлена пристеночной брюшиной, снизу эта полость ограничена поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой; сверху - желудочно-поджелудочными связками с желудочно-поджелудочным отверстием между ними; слева – селезеночным выворотом полости большого сальника, recessus lienalis cavi omenti majoris, и справа - поджелудочно-двенадцатиперстным карманом полости большого сальника, recessus pancreaticoduodenalis cavi omenti majoris.
В полости большого сальника различают четыре выворота: 1) верхний желудочно-поджелудочный выворот, recessus gastropancreaticus; 2) нижний выворот, recessus inferior; 3) слева-селезеночный выворот, recessus lienalis, и воротами селезенки;4)справа-поджелудочно-двенадцатиперстный выворот, recessus pancreaticoduodenalis.
У детей большой сальник расположен в левой половине живота вдоль нижнего края поперечной ободочной кишки, он короток и лишь частично прикрывает петли кишечника. К 2-3-х летнему возрасту происходит увеличение размеров большого сальника, но листки брюшины, образующие его, остаются еще очень тонкими, а жировая клетчатка между ними почти отсутствует.
Omentum minus (малый сальник) - представляет собой дупликатуру брюшины, тянущуюся от ворот печени, а также от задней половины левой сагитальной борозды печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Он состоит из трех связок: печеночно-желудочной, печеночно-привратниковой и печеночно-двенадцатиперстной. Малый сальник имеет вид трапеции с нижним основанием около 15-18 см и верхним коротким основанием около 6 см. Задняя стенка полости малого сальника образована пристеночной брюшиной, лежащей на аорте; верхняя стенка представлена левой и хвостатой долями печени; нижняя стенка - желудочно-поджелудочными связками, левая стенка представлена брюшиной, лежащей на правой поверхности брюшной части пищевода, а также выстилающей заднюю поверхность кардии. Расположенное здесь углубление можно именовать кардиальным выворотом полости малого сальника, recessus cardialis cavi omenti minoris.
Верхний этаж : печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре пространства: правое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижний этаж : нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка, два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных - мезентериальные синусы (правый и левый).
Bursa omentalis (сальниковая сумка) - представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка. В этой полости можно различить следующие шесть стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, правую и левую.
Передняя стенка образована: малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой. Задняя стенка представлена пристеночной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу и крупные сосуды, лежащие на позвоночнике. Верхняя стенка образована левой и хвостатой долями печени, нижняя стенка - поперечноободочной кишкой и её брыжейкой, mesocolon; левая и правая границы сумки образованы переходными складками брюшины.
Желудочно-поджелудочные связки подразделяют полость сумки на отчетливо выраженные два этажа: верхний - полость малого сальника, cavum omenti minorls, нижний – полость большого сальника, cavum omenti majoris. Эта полость имеет следующие границы: спереди ее формируют связки малого сальника (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum и lig. hepatoduodenale).
Bursa hepatica dextra (правая печеночная сумка) - располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она ограничена: сверху - сухожильным центром диафрагмы; снизу - верхней поверхностью правой доли печени, сзади - правой венечной связкой печени, lig. coronanum hepatis dextrum, изнутри-подвешивающей или серповидной связкой, lig.falciforme s.suspensorium hepatis, снаружи - мышечной частью диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis. Эта сумка нередко служит вместилищем для поддиафрагмальных гнойников
Bursa hepatica sinistra (левая печеночная сумка) - расположена между левой долей печени и диафрагмой. Ее границы: спереди – мышечная часть диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis, сзади - левая венечная связка печени, lig. coronarium hepatls sinistrum, изнутри - подвешивающая, или серповидная, связка печени, lig. suspensorium s.falciforme hepatis, и снаружи - левая треугольная связка печени, lig. triangulare hepatis sinistrum
Bursa praegastrica (пpeджeлудочная сумка) - располагается между желудком и левой долей печени. Более точные границы следующие: спереди - нижняя поверхность левой доли печени, сзади - передняя стенка желудка, сверху – малый сальник и ворота печени.
В нижнем этаже брюшной полости расположены правая и левая брыжеечные пазухи , sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. Оба синуса имеют треугольную форму. Правый синус ограничен справа восходящей ободочной кишкой, colon ascendens, слева - корнем брыжейки, radix mesenterii, и сверху - поперечно-ободочной кишкой, colon transversum.
Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, colon descendens, справа - косо идущим корнем брыжейки, radix mesenterii, и снизу-сигмовидной кишкой, colon sigmoideum.
Различают в брюшной полости два канала, расположенные в продольном направлении - правый и левый боковые каналы , canales longitudinales s. laterales, dexter et sinister.
Правый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и восходящей ободочной кишкой. Он простирается от нижней поверхности печени, где сообщается с печеночной сумкой, до слепой кишки, возле которой переходит в позадислепокшиечный выворот.
Левый боковой канал располагается между пристеночной брюшиной и нисходящей ободочной кишкой. Он начинается ниже левой диафрагмально- ободочной связки, тянется вниз и между пристеночной брюшиной и сигмовидной кишкой свободно сообщается с полостью малого таза.
Recessus duodenojejunalis - двенадцатиперстно-тощекишечный карман - заключен между двумя складками брюшины, plica duodenojejunalis superior и plica duodenojejunalis inferior, в пределах flexura duodenojejunalis между этими складками формируется углубление, которое и называется двенадцатиперстно-тощекишечным карманом. В верхней складке заключена нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior.
Recessus iliocaecalis superior - верхний подвздошно-слепокишечный карман - заключен в верхнем углу между подвздошной и слезой кишкой. Он ограничен сверху особой подвздошно-ободочной складкой, plica iliocolica, снизу-горизонтально идущей конечной частью подвздошной кишки, и снаружи - начальным отделом восходящей ободочной кишки, colon ascendens.
Recessus iliocaecalis inferior - нижний подвздошно-слепокишечный карман - представляет собой углубление, расположенное ниже дистальной части подвздошной кишки. Карман ограничен: сверху - подвздошной кишкой, сзади - брыжейкой червеобразного отростка, mesenteriolum processus appendicularis, и спереди-подвздошно – слепокишечной складкой брюшины, plica iliocaecalis, натянутой между дистальной частью подвздошной и слепой кишкой.
Клиническое значение : Образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи. Внизу левая пазуха открыта в полость малого таза, что делает возможным распространение гноя или крови. По левому и правому боковым каналам могут распространяться воспалительные процессы. Карманы являются местами образования внутренних грыж. Правая печеночная сумка часто является местом локализации поддиафрагмальных абсцессов.
Органы
Брюшная часть пищевода простирается от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка. По отношению к брюшине различают мезо и интроперитониальное расположение. Артериальное кровоснабжение пищевода осуществляется: из a. gastrica sinistra и аа. phrenlcae inferiores. Формируется портокавальный анастомоз. Венозный отток осуществляется через - v coronaria ventriculi. Иннервация пищевода осуществляется по системе блуждающего нерва и от симпатического пограничного ствола. Распределяясь в стенке пищевода, эти сети образуют пищеводное сплетение, plexus oesophageus.
Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года - 12 см, 10 лет - 18 см, диаметр - соответственно 7-8, 10 и 12-15 мм.
Желудок (ventriculus) в нем различают paries anterior и paries posterior, curvatura minor и curvatura major, пять отделов: входная часть(pars cardiaci ventriculi), дно (fundus ventriculi), тело желудка (corpus ventriculi), предпривратниковую часть (pars praepylorica), привратниковая часть (pars pylorica). Различают три функциональных отдела желудка: секреторный отдел, экскреторный отдел, инкреторный отдел
Положение: Вариации положения. Различают три основных варианта положения желудка: вертикальное, косое и горизонтальное его расположение
Синтопия: Сверху, к нему прилежат печень и диафрагма, снизу - colon transversum, спереди он прилежит к передней брюшной стенке, а также к нижней поверхности левой доли печени, сзади - к органам забрюшинного пространства, к поджелудочной железе, селезеночным сосудам, к верхнему полюсу левой почки и к левому надпочечнику. Слева к нему прилежит селезенка, и справа - желчный пузырь. Передняя стенка желудка, в зависимости от прилегания к ней тех или других органов, подразделяется на два поля. Верхняя половина передней части желудка покрыта левой долей печени, а нижняя половина привратника, кроме того,- правой долей печени. Отсюда верхняя половина передней стенки желудка, а также нижний участок привратника, получили название печеночного поля желудка, area hepatica ventricull.
Желудок фиксируется, прежде всего, соединением его с пищеводом. Привратник желудка фиксирован к задней стенке брюшной полости. Поверхностные связки желудка :1)Lig. gastrocolicum - желудочно-ободочная связка 2)Lig. gastrolienale - желудочно-селезеночная связка 3)Lig. gastrophrenicum - желудочно-диафрагмальная связка 4)Lig. phrenicooesophageum - диафрагмально - пищеводная связка.5) Lig. hepatogastricum - печеночно-желудочная связка 6)Lig. hepatopyloricum - печеночно-привратниковая связка. Глубокие связки желудка 1)Lig. gastropancreaticum - желудочно-поджелудочная связка,2)Lig. pyloropancreaticum - привратниково-поджелудочная связка. Желудок является органом внутрибрюшинным.
Кровоснабжение: A.gastric sinisttra(отходит от truncus coeliacus), a.gastrica dextra(ветвь a.hepatica communis), a.gastroepiploca dextra(ветвь а.gastroduodenalis), a.gastroepiploica sinistra(ветвь от а. lienalis), aa. gastrica bravis (a. lienalis).
Венозный отток от желудка осуществляется в систему воротной вены. На малой кривизне желудка залегает венечная вена желудка, v. coronariaventriculi. Второй венозный сосуд малой кривизны, привратниковая вена, направляется от угловой вырезки желудка слева направо к области привратника.
Иннервация: от чревного сплетения через верхнее и нижнее желудочные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения. Парасимпатические волокна идут в составе левого и правого блуждающих стволов. Передний (левый) блуждающий ствол, tractus vagalis anterior, лежит на передней поверхности брюшного отдела пищевода. У желудка он отдает передние желудочные ветви, среди которых самой значительной является передняя ветвь малой кривизны, или передний нерв Латарже, идущий к пилороантральному отделу желудка. Кроме нее от переднего ствола отходят печеночные и привратниковые ветви. Задний (правый) блуждающий ствол, tractus vagalis posterior, после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. Он отдает задние желудочные ветви, в том числе задний нерв малой кривизны симпатическими волокнами. Симпатические волокна подходят кривизны, задний нерв Латаржё, и крупную ветвь к чревному сплетению, идущую в plica gastropancreatica слева от a. gastrica sinistra.
Аномалии развития: полное и неполное удвоение желудка, частичное сужение антрального отдела, врожденный стеноз привратника, обратное положение желудка, “грудной желудок”, врожденный гигантизм складок, кардиоспазм, пилостеноз.
У новорожденных желудок имеет округлую несколько вытянутую форму, расположен в левой подреберной области в большинстве случаев горизонтально, спереди прикрыт левой долей печени, пилорическая часть располагается в слизи сагиттальной плоскости у ворот печени.
Двенадцатиперстная кишка подразделяется на следующие 4 отдела: верхнюю горизонтальную часть, pars horizontalis superior, нисходящую часть, pars descendens, нижнюю горизонтальную часть, pars horizontalis inferior, и восходящую часть, pars ascendens. Двенадцатиперстная кишка залегает в забрюшинном пространстве, в основном располагается головку поджелудочный железы. Покрывающая ее брюшина является задней стенкой полости большого сальника. Различают три связки двенадцатиперстной кишки. l. Lig. Hepatoduodenale 2. Lig. suspensorium duodeni 3.Lig. duodenorenale.
Скелетотопия: Располагается на различной высоте позвоночника. Наиболее часто наблюдается позади желудка. Верхняя горизонтальная часть обычно располагается на уровне l-гo поясничного позвонка. Эта часть кишки пересекает срединную плоскость в поперечном направлении слева направо, начинаясь от привратника желудка. Нисходящая часть кишки прилегает к правым поверхностям поясничных позвонков, простираясь сверху вниз до нижнего 3 го поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная часть лежит на уровне3-го поясничного позвонка, пересекая справа налево в поперечном направлении его срединную плоскость. Восходящая часть простирается от левой стороны тела поясничного позвонка по левой поверхности его тела до уровня 2-го поясничного позвонка слева, где эта часть двенадцатиперстной кишки после образования двенадцатиперстно - тощекишечного перегиба, fiexura duodenojejunalis, переходит в тощую кишку, intestinum jejunum.
Синтопия: Pars horizontalis superior duodeni - к этому отделу двенадцатиперстной кишки прилежат следующие органы: сверху - желчный пузырь и lig. hepatoduodenal; снизу - головка поджелудочной железы и часть тела; спереди -антральная часть желудка; сзади - позвоночник. Pars descendens duodeni окружена следующими органами: спереди - петли тонких кишок; сзади - задняя стенка полости живота (рёбра, межреберные мышцы) снаружи - правая почка с частью мочеточника. Двенадцатиперстная кишка является органом ретроперитонеальным. Двенадцатиперстная кишка укреплена в забрюшинном пространстве неподвижно.
Кровоснабжение: Артериальное снабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из двух источников: по системе чревной артерии и верхней брыжеечной артерии, а. meserica superior. Из первой системы через общую печеночную артерию, a. hepatica communis, желудочно-двенадцатиперстную артерию, a gastroduodenalis, кровь поступает в верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, a. pancreaticoduodenal superior.
Из системы верхней брыжеечной артерии, а. mesenterica superior, кровоснабжение осуществляется по нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, a. pancreaticoduodenal inferior. Оба указанных сосуда образуют одноименную артериальную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis, которая залегает в переднем поджелудочно-двенадцатиперстном желобке, sulcus pancreaticoduodenalis anterior.
Иннервация: Двенадцатиперстная кишка иннервируется за счет ветвей, берущих начало в верхнем брыжеечном сплетении, plexus mesenterica superior. Эти ветви содержат симпатические волокна. От этого сплетения отходят поджелудочно-двенадцатиперстные ветви, rami pancreaticoduodenales, которые сопровождают одноименные артериальные сосуды, аа. pancreaticoduodenales, откуда уже проникают как в головку поджелудочной железы, так и в стенку двенадцатиперстной кишки.
Аномалии развитии : частично сужение просвета, атрезии, врожденные стенозы, перепончатые мембранные сращения артериомезентериальная непроходимость, острая дуоденальная артериомезентериальная непроходимость, удвоение, энтерогенные кисты, сдавления, аномалии расположения.
Двенадцатиперстная кишка у новорожденных располагается на уровне XII грудного или I поясничного позвонков.Верхняя горизонтальная часть кишки прикрыта печенью, сзади располагается общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия, снизу - головка поджелудочной железы. Нисходящая часть кишки также прикрыта печенью, а с латеральной стороны к ней примыкает восходящая часть ободочной кишки, сзади - медиальный отдел правого надпочечника. Кпереди от восходящей части кишки проходят верхние брыжеечные сосуды.
Тонкая кишка - intestinum tenue. К тонким кишкам относится duodenum, intestinum jejunum, intestinum ilium.
Корень брыжейки, radix mesenterii, соответствует левой поверхностей тела 2 поясничного позвонка, где имеется plica duodenojejunalis. Отсюда корень брыжейки идет вниз и вправо, пересекает позвоночник и заканчивается у articulatio sacroiliaca dextra. Отличительные признаки тощей кишки подвздошной заключаются в наличии на слизистой оболочке тощей кишки многочисленных полукружных складок, plicae circulares. Подвздошной кишке, напротив свойственно значительное количество солитарных фолликулов и пейеровых бляшек, folliculi solitarii.
Проекция: чревная и подчревная области передней стенки живота.
Синтопия: сзади – органы забрюшинного пространства, сверху поперечноободочная кишка и ее брыжейка, снизу у мужчин петли кишки лежат между сигмовидной и прямой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди, а у женщин матка. Латерально справа слепая кишка, червеобразный отросток, воходящая ободочная кишка; слева восходящая ободочные кишки.
Кровоснабжение : a. mesenterica superior: a. pancreaticoduodenalis inferior, a. colica media et dextra, a. ilocolica, aa. jejunales et aa. ilei.
Иннервация : plexus mesentericus superior.
Толстая кишка (intestinum crassum): слепой кишкой , intestlnum caecum, называется начальный отрезок толстого кишечника, расположенный ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Встречаются четыре морфологические вариации слепой кишки: Конусовидная, мешкообразная, бухтообразно-симметричная, бухтообразно-асимметричная.
Местоположение слепой кишки в обычных условиях соответствует правой подвздошной яме, fossa iliaca dextra. Длина слепой кишки приблизительно равна ее ширине и варьирует в пределах от 6 до 8 см.
Брюшинный покров слепой кишки может быть расположена интраперитонеально или мезоперитонеально. Сзади caecum прилежит к подвздошной фасции, fascia iliaca, покрывающей одноименную мышцу; спереди при опорожненной кишке на ней располагаются петли тонких кишок; при наполненной кишке ее передняя стенка непосредственно касается передней брюшной стенки живота; справа она граничит.с canalis lateralis dexter, слева -с петлями тонких кишок.
Червеобразный отросток , appendix vermiformis, является непосредственным продолжением слепой кишки. От основания отростка до его вершины проходит канал, выстланный слизистой оболочкой. В основании отростка часто расположена заслонка valvula processus vermiformis (заслонка Герляха).
Различают медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и ретроцекальное положение червеобразного отростка.
Colon ascendens - восходящая ободочная кишка - простирается от правой подвздошной ямы, fossa iliaca dextra, до flexura coli dextra. Она имеет вертикальное направление; средняя длина ее 25 см, и залегает она в желобке между m. quadratus lumborum и m. transversus abdomominis.
Flexura coli dextra является границей между colon ascendens и colon tramversum.
По отношению к правой почке она может располагаться на различном уровне: может только касаться ее нижнего полюса или прикрывать нижнюю треть или половину почки. По отношению к брюшине различают наиболее часто встречающееся мезоперитонеальное положение кишки, при котором брюшина покрывает восходящую ободочную кишку спереди и с боков, и интраперитонеальное положение, при котором имеется брыжейка mesocolon ascendens. Справа Colon ascendens граничит с canalis lateralis dexter, а слева - с sinus mеsentericus dexter
Colon transversum - поперечно - ободочная кишка - расположена в поперечном направлении и тянется от flexura colli dextra и flexura coli sinistra. Средняя ее длина 50 см. Кишка залегает интраперитонеально. Ее брыжейка - mesocolon transversum, направляется в горизонтальной плоскости к задней стенке брюшной полости и переходит в пристеночную брюшину.
Различают четыре вариации расположения поперечно-ободочной кишки
U-образное расположение, V-образное расположение, поперечное расположение, косое положение. Colon transversum справа налево пересекает следующие органы: ее правый перегиб, flexura coli dextra, касается нижнего полюса почки, направляясь влево, кишка пересекает pars descendens duodeni и головку поджелудочной железы, еще левее к ней прилежит желчный пузырь и нижняя поверхность печени. Еще левее colon transversum пересекает позвоночник с лежащими на нем нижней полой веной и аортой и, следуя далее, несколько отклоняется вверх, прикрывая нижнюю половину левой почки. Достигнув уровня селезенки, кишка образует flexura coli sinistra и переходит в нисходящую ободочную кишку. При короткой желудочно-ободочной связке, lig. gastrocolicum, верхняя поверхность colon transversum граничит с большой кривизной желудка.
Нисходящая ободочная кишка , colon descendens, простирается от flexura coli sinistra до crista iliaca, где переходит в colon sigmoideum. Как и colon ascendens, она расположена в вертикальном направлении, но залегает несколько латеральнее. За исключением верхнего и нижнего концов, вся она залегает мезоперитонеально. Только близ flexura coli sinistra, а также на месте перехода ее в colon sigmoldeurii, имеется короткая брыжейка. Нисходящая ободочная кишка располагается в желобке между m. psoas major и m. transversus abdominis, прилегая сзади к m. quadratus lumborum.
Сигмовидная кишка , colon sigmoideum, начинается приблизительно на уровне crista iliaca и простирается до границы между 2 и 3-м крестцовым позвонком. На этом уровне брыжейка сигмовидной кишки, mesosigmoideum, кончается.
Внизу сигмовидная кишка переходит сначала в мезоперитонеальное, а затем в экстраперитонеальное положение. Таким образом, границей между сигмовидной и прямой кишкой является нижний конец mesosigmoideum. Положение сигмовидной кишки также варьирует в зависимости от степени наполнения как самой кишки, так и соседних тазовых органов: при пустой прямой кишке и мочевом пузыре сигмовидная кишка спускается в малый таз.
Проекция толстой кишки: слепая кишка, червеобразный отросток – правая подвздошная область передней стенки живота; восходящая ободочная кишка – правая боковая область; печеночная кривизна ободочной кишки – правое подреберье; поперечна ободочная кишка – пупочная область; селезеночная кривизна ободочной кишки – левое подреберье. Нисходящая ободочная кишка – левая боковая область; сигмовидная кишка – левоподвздошная и надлобковая области; основание червеобразного отростка – точка Ланца.
Кровоснабжение кишок: За исключением начального отдела двенадцатиперстной кишки весь кишечник снабжается за счет брыжеечных артерий.
A. mesenterica superior -верхняя брыжеечная артерия - отходит от аорты на уровне 1-го поясничного позвонка и подразделяется на две части: позадиподжелудочную часть, pars retropancreatica, и двенадцатиперстно-тощекишечную часть, pars duodenoieliinalis. Ветви верхней брыжеечной артерии следующие:
A. pancreaticoduodenalis inferior - нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия - отводит на уровне верхнего края нижней горизонтальней части двенадцатиперстной кишки и идет кверху, ложась в желобке между головкой поджелудочной железы и подковой двенадцатиперстной кишки (sulcus pancreaticoduodenalis). Поднимаясь кверху, артерия анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, a. pancreaticoduodenalis superior, и образует поджелудочно-двенадцатиперстную артериальную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis.
Rami intestinales - кишечные ветви - направляются влево и кровоснабжают петли тощей (rami jejunales) и подвздошной (rami iliaci) кишок. A. ileocolica - подвздошно-ободочная артерия отходит от правой полуокружности верхней брыжеечной артерии и направляется к слепой кишке, подойдя к которой подразделяется на свои три конечные ветви: ramus appendicularis - ветвь червеобразного отростка заключена в его брыжеечке; ramus iliacus - подвздошная ветвь кровоснабжает конечную часть (pars terminalis) подвздошной кишки; ramus colicus - ободочная ветвь питает слепую кишку.
A. colica dextra - правая ободочная артерия отходит выше предыдущей и кровоснабжает colon ascendens, анастомозируя с вышележащей средней ободочной артерией.
A. colica media - средняя ободочная артерия отходит также от правой полуокружности артерии над a. colica dextra. Она дает нисходящую ветвь, анастомозирующую с a. colica dextra. и восходящую ветвь, образующую широкий дугообразный анастомоз с a. colica sinistra.
Помимо кишечника a. mesenterica superior кровоснабжает также и поджелудочную железу через а. раncreatitoduodenalis inferior.
И a. mesenterica inferior - нижняя брыжеечная артерия начинается от аорты на уровне поясничного позвонка. Обнаруживается в левом брыжеечном синусе после откидывания кишечных петель вправо. Направляясь к левой подвздошной ямке, артерия подразделяется на конечные ветви:
A. colicasinistra - левая ободочная артерия кровоснабжает левую часть colon transversum и всю colon descendens.
A. sigmoidea - сигмовидная артерия направляется в числе 2-3 ветвей и снабжает кровью сигмовидную кишку.
A. rectalis superior - верхняя прямокишечная артерий является конечной ветвью a. mesenterica superior. Направляется в малый таз, перегибается через promontorium и разветвляется в верхнем отделе прямой кишки, анастомозируя как с a. sigmoidea, так и с a. rectalis media.
Венозный отток - из непарных органов брюшной полости осуществляется в систему воротной вены. Кровь парных органов полости живота, почек и надпочечников, оттекает по системе нижней полой вены.
V. portae - воротная вена обнаруживается позади головки поджелудочной железы. В ее формировании принимают участие три вены.
V. mesenterica superior-верхняя брыжеечная вена выше непосредственно переходит в основной ствол воротной вены, сопровождая с правой стороны одноименную артерию. Она в косом направлении поднимается вверх, залегая в корне брыжейки, и принимает на пути следующие вены: vv. intestinales - вены тонких кишок;
vv. colicae dextra et media -правая и средняя ободочные вены; v. ileocolica - подвздошно-ободочная вена; vv. pancreaticae - поджелудочные вены;
vv. pancreaticoduodenals - поджелудочно- двенадцатиперстные вены;
v. gastroepiploica dextra -правая желудочно-сальниковая вена; v. lienalis - селезеночная вена - является вторым по значению притоком воротной вены; несет кровь от селезенки. Она принимает короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, от дна желудка и правую желудочно-сальниковую вену, v. gastroepiploica dextra.
V. mesenterica inferior - нижняя брыжеечная вена сопровождает одноименную артерию.
Она формируется за счет верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, S-образных вен, vv. sigmoideae, и левой ободочной вены, v. colica sinistra.
V. coronaria ventriculi - венечная вена желудка идет по малой кривизне слева направо, на пути принимая ветви от брюшной части пищевода и кардии. В пределах привратника она анастомозирует с привратниковыми венами, v. pyloricae. Она вливается чаще всего в воротную вену непосредственно, реже - в верхнюю брыжеечную.
V. cystica - пузырная вена сопровождает одноименную артерию и залегает в стенке желчного пузыря. Направляясь от дна к шейке желчного пузыря,v. cystica впадает в правую ветвь воротной вены.
Ствол воротной вены имеет длину около 5 см. Вена лишена клапанов и формируется позади головки pancreas за счет слияния v. mesenterica superior и v. lienalis.
Иннервация: В снабжении органов брюшной полости нервами принимают участие симпатические пограничные стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы. Эти нервы формируют обширные сплетения, которые представляют здесь периферический отдел нервной системы.
Различают следующие вегетативные сплетения брюшной полости: plexus aorticus abdomlnalls - брюшное аортальное сплетение в виде широкой сети располагается на брюшной аорте и широко анастомозирует с другими прилежащими сплетениями; plexus solaris - солнечное сплетение представляет собой самое крупное вегетативное сплетение тела. Оно представлено двумя большими полулунными ганглиями ganglia semilunaria, прилежащими с каждой стороны к аорте на уровне отхождения a. speliaca. Широкая сеть нервов сплетения анастамозируют с лежащими ниже брыжеечным сплетением.
В состав солнечного сплетения входят несколько нервных сетей, сопровождающих соответствующие сосуды: plexus phrenicus - диафpaгмальное сплетение расположено в адвентиции a. phrenica inferior; plexus hepaticus- печеночное сплетение непарное; расположено по ходу a. hepatica и широко анастомозирует с верхним и нижним желудочным сплетениями; plexus gastricus superior - верхнее желудочное сплетение также непарное; расположено малой кривизны и связано с ветвями блуждающего диафрагмального нерва; plexus gastricus inferior - нижнее сопровождает одноименную артерию и дает ветви к поджелудочной железе и селезенке; plexus suprarenalis - надпочечное сплетение парное сопровождает одноименные сосуды и иннервирует надпочечники; plexus renalis- почечное сплетение сопровождает почечные сосуды; парное анастомозирует с plexus coeliacus и plexus mesentericus superior; plexus spermaticus internus - внутреннее семенное сплетение парное; заключено в адвентиции одноименных сосудов; plexus mesentericus superior-верхнее брыжеечное сплетение непарное является непосредственным продолжением солнечного сплетения вниз; plexus mesentericus inferior - нижнее брыжеечное сплетение также непарное. Его ветви сопровождают одноименную артерию, иннервируют нисходящую ободочную, сигмовидную кишку и частично верхний отдел прямой кишки; plexus hypogastricus - подчревное сплетение обширное симпатическое сплетение малого таза.
Аномалии развития : удвоение, агенезия сегмента кишечной трубки, аплазия слизистой оболочки, мембранозная атрезия, множественная аплазия, аномалии развития, мегаколон (болезнь Гиршпрунга), Меккелев дивертикул.
Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых - в 4 раза),: абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слеп кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительны большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, способствует развитию привычных запоров. Брыжейка более длинная и легко растяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации кишечных петель и т. д.
Печень расположена в правой подреберной области, regio hypochondrica dextra, в подложечной области, scrobiculum cordis, и частично своей левой долей - в подреберной области, regio hypochondrica sinistra.
Печень подразделяется на правую и левую доли, lobus dexter et lobus sinister. Границей между ними является сагиттально расположенная подвешивающая, или серповидная связка печени, lig. suspensorium. Внебрюшинное поле, area hepatis extraperitonealis, к диафрагме, благодаря чему уровень расположения печени зависит от высоты стояния диафрагмы. К нижней поверхности печени прилежат 7 органов: colon transversum, ren dexter, glandula suprarenalis, ventriculum, oesophagus, pylorus и duodenum. Задняя поверхность печени прилежит к поясничной и отчасти, к реберной части диафрагмы, к которым весьма прочно прирастает.
Проекция: Часть печени, прилегающую к грудной и брюшной стенкам, можно подразделить на, три поля: верхнее, среднее и нижнее. Верхнее поле прикрыто нижней долей правого легкого. Здесь при прямом ранении вскрывается плевральная полость, повреждается легкое, а за ним и верхнее поле печени. Среднее поле проецируется за нижним краем sinus phrenicocostalis. Прямое ранение в этой области дает вскрытие плевральной полости без повреждения легкого и среднего поля печени. Нижнее поле печени прилежит к передней брюшной стенке непосредственно. Здесь при ранении повреждается только печень без вскрытия плевральной полости.
Синтопия: верхняя поверхность к диафрагме, передняя – к диафрагме передней брюшной стенки, задняя к 10-м и 11-м грудным позвонкам, к ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику и v. cava inferior. Нижняя – верхняя горизонтальная часть duodenum, plexura coli dextra, желчный пузырь.
Кровоснабжение: Печень снабжается кровью из системы общей печеночной артерии, a. hepatica communis, являющейся ветвью a. coeliaca. Помимо этого к печени могут подходить и добавочные артерии от соседних артериальных стволов: от a. gastrica dextra, a. mesenterica superior. Основной ствол собственной печеночной артерии, a. hepatica propria, в воротах печени в большинстве случаев подразделяется на две ветви: ramus dexter и ramus sinister – для правой и левой долей печени.
Венозная система печени представлена приводящими – v . portae проходит в толще lig. hepatoduodenale и вступает в ворота печени, подразделяясь на правую ветвь, ramus dexter, восходящую в правую долю печени, и левую ветвь, ramus sinister, дающую ветви к левой, хвостатой и квадратной долям печени.
Отток крови из печени осуществляется по 2-3 печеночном венам, vv. hepaticae, которые тотчас же впадают в нижнюю полую вену. При наличии трех печеночных вен самая большая – правая, принимает кровь из правой доли печени; наиболее тонкая – средняя собирает кровь от квадратной и хвостатой долей; третья ветвь левая – принимает кровь из левой доли печени.
Иннервация: В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от n. vagus), симпатические ветви и симатичегкие волокна.
Эти нервы формируют передаче и заднее печеночные сплетения, plexus hepaticus anterior et posterior, заключенные в толще lig. hepatoduodenalis, и в пределах ворот печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей.
Ramus hepaticus n. vagi sinistri (печеночная ветвь левого блуждающего нерва) вступает непосредственно в ворота печени.
Nervus vagus dexter (правый блуждающий нерв) посылает ветвь в правый полулунный ганглий, ganglion semilunare dextrum, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени.
N. phrenicus dexter (правый диафрагмальный нерв) со стороны нижней поверхности диафрагмы отдает веточки, окружающие нижнюю полую вену и анастомозирующие с описанными вегетативными нервами печени.
Перечисленные нервы образуют следующие упомянутые два сплетения.
1. Plexus hepaticus anterior (переднее печеночное сплетение) следует по ходу печеночной артерии, которую и окружает со всех сторон.
2. Plexus hepaticus posterior (заднее печеночное сплeтeние) располагается позади воротной вены и в заднем желобке между нею и желчным протоком.
Аномалии развития: гепатомегалия, гипоплазия отдельных долей печени, гипоплазия печени, дистопия печени, добавочная доля печени.
Печень новорожденного занимает от 1/2 до 2/3 объема брюшной полости (у взрослого - 1/3). Рельеф ее сглажен из-за слабой выраженности углублений, оставляемых прилежащими к печени органами. Левая доля по своим размерам нередко превышает правую или равна ей. Ворота чаще смещены к заднему краю и имеют закрытый тип строения, при котором можно выделить только основные стволы правой и левой ветвей печеночной артерии.
Желчный пузырь , cystis s. vesica fellea, представляет собой резервуар для собирания желчи. Местоположение желчного пузыря соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, sulcus segitalis dexter, с образованием ямки желчного пузыря.
Брюшинный покров выстилает желчный пузырь неравномерно. Дно пузыря относится к интраперитонеальным, а тело и шейка - к мезоперитонеальным органам брюшной полости.
Проекция: правое подреберье
Синтопия: Желчного пузыря следующая: сверху его покрывает правая доля печени; снизу он прилежит к colon transversum, изнутри он касается привратника и pars horizontalis superior duodeni, а снаружи к нему примыкает flexura coli dextra.
Кровоснабжение: Желчного пузыря осуществляется за счет a. cystica из системы a. hepatica propria. Этот сосуд имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря, cholecystectomy. При разыскивании этого сосуда для его перевязки пользуются опознавательными треугольником Кало, trigonum Callo. Его границы следующие: справа – ductus cysticus, слева - ductus hepaticus communis, сверху – a. cystica. Практически при перевязке сосудов разыскивают вилку, образованную ductus cystous и ductus hepaticus communis, отсюда следуют кверху, где и обнаруживается искомый сосуд Венозный отток из желчного пузыря осуществляется в систему воротной вены, v. portae. Сфинктер Одди – расположен во внутри стеночной части желчного протока; является производным мускулатуры желчных ходов. Сфинктер Вестфаля – залегает непосредственно под предыдущим, в пределах внутристеночной части желчного протока, и происходит из мускулатуры двенадцатиперстной кишки.
Аномалии развития: Атрезия желчных протоков, двойной желчный пузырь, отсутствие желчного пузыря, варианты атипичного впадения желчных протоков.
Желчный пузырь. У новорожденных он расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Типичную грушевидную форму приобретает к 6-7 мес. и достигает края печени к 2 годам.
Брюшная полость (cavitas abdominis ) - пространство, ограниченное вверху диафрагмой, внизу - полостью малого таза, сзади - поясничным отделом позвоночного столба с прилежащими к нему квадратными мышцами поясницы, подвздошно-поясничными мышцами, спереди и с боков - мышцами живота.
В полости живота расположены органы пищеварения (желудок, тонкая и толстая кишки, печень, поджелудочная железа), селезенка, почки, надпочечники и мочеточники, сосуды и нервы.
Внутренняя поверхность полости живота выстлана внутри брюшной фасцией (fascia endoabdominalis ), кнутри от которой расположена брюшина.
Схема отношения органов к брюшине (поперечный разрез)
Брюшина (peritoneum ) - серозная оболочка, выстилающая стенки полости живота (париетальный листок брюшины) и внутренние органы (висцеральный листок брюшины). Между висцеральным и париетальным листками брюшины находится полость брюшины (cavitas peritonei ). Брюшина выделяет серозную жидкость, которая увлажняет ее и обеспечивает свободное скольжение органов, покрытых брюшиной:
1- peritoneum parietale - париетальная брюшина - покрывает стенки полости живота;
2 - peritoneum viscerale - висцеральная брюшина, которая поразному покрывает орган;
3 - мезоперитонеальное положение. Орган покрыт брюшиной с трех сторон (например, восходящая и нисходящая ободочные кишки, печень);
4 - экстраперитонеальное положение. Орган покрыт брюшиной с одной стороны (например, поджелудочная железа и частично двенадцатиперстная кишка) или совсем не покрыт (например, почка), что называют ретроперитонеальным положением;
5 - интраперитонеальное положение. Орган покрыт брюшиной со всех сторон (например, желудок, брыжеечная часть тонкой кишки);
6 - mesenterium - брыжейка тонкой кишки;
7 -cavitas peritonei - полость брюшины.
Схема хода брюшины на сагиттальном сечении (у мужчин)
Брюшина, переходя со стенок полости живота на органы и при переходе с органа на орган, образует связки, которые представляют собой дубликатуру брюшины (два листка):
1 - lig. coronarium hepatis - венечная связка печени, которая образуется при переходе брюшины с диафрагмы на печень;
2 - hepar - печень - покрыта брюшиной мезоперитонеально. Брюшина с висцеральной поверхности печени переходит на двенадцатиперстную кишку (lig. hepatoduodenale ) и малую кривизну желудка (lig. hepatogastricum );
3 - lig. hepatogastricum - печеночно-желудочная связка, которая вместе с lig. hepatoduodenale образует малый сальник (omentum minus ). Позади малого сальника и желудка раположена сальниковая сумка;
4 - bursa omentalis - сальниковая сумка - ограничена: вверху - хвостатой долей печени, внизу - задней пластинкой большого сальника или, если брать в целом, брыжейкой поперечной ободочной кишки, впереди - желудком и малым сальником, сзади - пристеночной брюшиной и органами, которые она покрывает (v. cava inferior, aorta, corpus pancreatis );
5 - gaster - желудок - покрыт брюшиной интраперитонеально. В месте перехода lig. hepatoduodenale на желудок между двумя листками брюшины и малой кривизной желудка имеется участок, не покрытый брюшиной, или оголенное место;
6 - pars nuda (curvatura ventriculi minor ) - оголенное место (малая кривизна желудка);
7- pars nuda (curvatura ventriculi major ) - оголенное место (большая кривизна желудка). По большой кривизне желудка два листка брюшины соединяются и опускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки (передняя пластинка большого сальника). Затем эти два листка брюшины подворачиваются кзади и поднимаются вверх (задняя пластинка большого сальника). Таким образом из четырех листков брюшины образуется большой сальник.
8 - omentum majus - большой сальник. Задняя пластинка большого сальника (два задних листка брюшины) направляется к задней брюшной стенке и расщепляется. Один листок переходит на заднюю стенку полости брюшины, другой - на поперечную ободочную кишку, соединяясь еще с одним листком брюшины, - образуется брыжейка поперечной ободочной кишки, которая, таким образом, будет состоять из четырех листков брюшины;
9 - mesocolon transversum - брыжейка поперечной ободочной кишки;
10 - colon transversum - поперечная ободочная кишка - покрыта брюшиной интраперитонеально. Нижний листок брыжейки поперечной ободочной кишки переходит на заднюю стенку полости брюшины. Поджелудочная железа и большая часть двенадцатиперстной кишки расположены забрюшинно (экстраперитонеально);
11 - pancreas - поджелудочная железа;
12 - duodenum - двенадцатиперстная кишка - пристеночная брюшина, покрывающая с передней стороны двенадцатиперстную кишку; переходит на тонкую кишку. Ее два листка образуют брыжейку тонкой кишки;
13 - mesenterium - брыжейка тонкой кишки;
14 - jejunum - тощая кишка - расположена по отношению к брюшине интраперитонеально; имеет одно оголенное место (pars nuda ) в области прикрепления брыжейки;
15 - rectum - прямая кишка;
16 - vesica urinaria - мочевой пузырь;
17 - spatium retroperitoneale - забрюшинное пространство - заполнено жировой клетчаткой. В нем расположены почки и мочеточники;
18 - excavatio rectovesicale - прямокишечно-пузырное углубление;
19 - os pubis - лобковая кость.
1.Эмбриогенез брюшины.
2. Функциональное значение брюшины.
3. Особенности строения брюшины.
4. Топография брюшины:
4.1 Верхний этаж.
4.2 Средний этаж.
4.3 Нижний этаж.
Эмбриогенез брюшины
В результате эмбрионального развития вторичная полость тела – в целом делится на ряд обособленных замкнутых серозных полостей: так в грудной полости формируется – 2 плевральные полости и 1 полость перикарда; в брюшной полости - полость брюшины.
У мужчин имеется еще одна серозная полость между оболочками яичка.
Все эти полости герметически замкнуты, за исключением женщин – при помощи маточных труб в период овуляции и менструации брюшная полость сообщается с окружающей средой.
На данной лекции мы коснемся строения такой серозной оболочки, как брюшины.
БРЮШИНА (peritoneum) - это серозная оболочка, которая делится на париетальный и висцеральный листки, которые покрывают стенки и внутренние органы брюшной полости.
Висцеральный листок брюшины покрывает внутренние органы, расположенные в брюшной полости. Различают несколько видов отношения органа к брюшине или покрытия брюшиной органа.
Если орган покрыт брюшиной со всех сторон, то говорят об интра- перитонеальном положении (например, тонкая кишка, желудок, селезенка и т. д.). Если орган покрыт брюшиной с трех сторон, то имеют в виду мезоперитонеальное положение (например, печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка). Если орган покрыт брюшиной с одной стороны, то это экстраперитонеальное или ретроперитонеальное положение (например, почки, нижняя треть прямой кишки и т. д.).
Париетальный листок брюшины выстилает стенки брюшной полости. При этом надо дать определение брюшной полости.
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ - это пространство туловища, расположенное ниже диафрагмы и заполненное внутренними органами, преимущественно пищеварительной и мочеполовой систем.
Брюшная полость имеет стенки:
верхняя - это диафрагма
нижняя - диафрагма таза
задняя - позвоночный столб и задняя брюшная стенка.
переднебоковая - это мышцы живота: прямая, наружная и внутренняя косые и поперечная.
Париетальный листок выстилает эти стенки брюшной полости, а висцеральный - покрывает внутренние органы, расположенные в ней, и между висцеральным и париетальным листками брюшины формируется узкая щель - ПОЛОСТЬ БРЮШИНЫ.
Таким образом, подводя итог сказанному, отметить, что у человека имеется несколько обособленных серозных полостей, в том числе и полость брюшины, выстланных серозными оболочками.
Говоря о серозных оболочках, нельзя не коснуться их функционального значения.
Функциональное значение брюшины
1. Серозные оболочки уменьшают трение друг о друга внутренних органов, т. к. выделяют жидкость, смазывающую поверхности соприкосновения.
2. Серозная оболочка обладает транссудирующей и экссудирующей функцией. Брюшина выделяет в сутки до 70 литров жидкости, и вся эта жидкость всасывается самой брюшиной в течение суток. Разные участки брюшины могут выполнять одну из вышеперечисленных функций. Так, преимущественно всасывающей функцией обладает диафрагмальная брюшина, транссудирующей способностью обладает серозный покров тонкой кишки, к нейтральным участкам относят серозный покров переднебоковой стенки брюшной полости, серозный покров желудка.
3. Для серозных оболочек характерно выполнение защитной функции, т.к. они являются своеобразными барьерами в организме: серозно-гемолимфатический барьер (например, брюшина, плевра, перикард), серозно-гематический барьер (например, большой сальник). В серозных оболочках локализовано большое количество фагоцитов.
4 Брюшина обладает большими регенераторными способностями: поврежденный участок серозной оболочки вначале покрывается тонким слоем фибрина, а затем одновременно на всем протяжении поврежденного участка – мезотелием.
5. Под влиянием внешних раздражений меняются не только функции, но и морфология серозного покрова: появляются спайки – т. о. для серозных оболочек характерны отграничительные способности; но в то же время спайки могут приводить к ряду патологических состояний, требующих повторных оперативных вмешательств. И, несмотря на высокий уровень развития хирургической техники, внутрибрюшинные спайки являются частыми осложнениями, что заставило выделить это заболевание в виде отдельной нозологической единицы – спаечной болезни.
6. Серозные оболочки являются основой, в которой залегают сосудистое русло, лимфатические сосуды и огромное количество нервных элементов.
Таким образом, серозная оболочка является мощным рецепторным полем: максимальная концентрация нервных элементов, а в частности рецепторов, на единицу площади серозного покрова называется РЕФЛЕКСОГЕННОЙ ЗОНОЙ. К таким зонам относят пупочную область, илеоцекальный угол с червеобразным отростком.
7. Суммарная площадь брюшины составляет около 2 кв. метров и равна площади кожного покрова.
8. Брюшина выполняет фиксационную функцию (прикрепляет органы и фиксирует их, возвращает в первоначальное положение после смещения).
Т. о. серозные оболочки выполняют несколько функций:
защитную,
трофическую,
фиксационную,
отграничительную и т. д.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Полость живота – пространство, выстланное изнутри внут-рибрюшной фасцией.
Границы : сверху–диафрагма,снизу–пограничная линия,спереди – переднебоковая стенка, сзади – задняя стенка живота.
Отделы :
брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограни-ченное париетальным листком брюшины;
забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасци-ей, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.
Брюшина
Брюшина – серозная оболочка, изнутри выстилающая стен-ки живота и покрывающая большинство его органов. Отделы :
Париетальная (пристеночная ) брюшина – выстилает стенки живота.
Висцеральная брюшина – покрывает органы брюшной по-лости.
Варианты покрытия органов брюшиной:
интраперитонеальное – со всех сторон; мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не
покрыта); экстраперитонеальное – с одной стороны.
Свойства брюшины : влажность, гладкость, блеск, эла-стичность, бактерицидность, склеиваемость.
Функции брюшины : фиксирующая, защитная, выдели-тельная, всасывающая, рецепторная, проводниковая, депони-рующая (кровь).
Ход брюшины
С передней брюшной стенки брюшина переходит на ниж-нюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-
верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, ли-стки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, за-ворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно-ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя боль-шой сальник. В области тела поджелудочной железы один лис-ток поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной по-лости. Второй листок идет к поперечно- ободочной кишке, по-крывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя бры-жейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.
Этажи брюшной полости
Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:
Верхний этаж – расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки. Содержимое: печень, селезёнка, же-лудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальнико-вая сумки.
Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и её брыжейки. Содержимое: петли тощей и под-вздошной кишок; слепая кишка и червеобразный отросток;
ободочная кишка; боковые каналы и брыжеечные синусы. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисхо-дящей части двенадцатиперстной кишки; головку поджелудоч-
ной железы и идет по верхнему краю тела железы.
Сумки верхнего этажа брюшной полости
Правая печёночная сумка располагается между диафраг-мой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной
связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.
Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой пече-ни, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сум-кой.
Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхно-стью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается с подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости че-рез предсальниковую щель.
Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху ниж-ней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.
Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади желудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка.
Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвоста-
той долей печени, спереди – малым сальником, снизу – двена-дцатиперстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.
Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две-надцатиперстно -почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.
Желудочно - поджелудочный мешок ограничен спереди зад-
ней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желуд-ка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади – париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени, снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желу-дочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.
Топографическая анатомия желудка Голотопия : левое подреберье,собственно надчревная об-
Скелетотопия :
кардиальное отверстие – слева от Th XI (позади хряща VII ребра);
дно – Th X (V ребро по левой среднеключичной линии); привратник – L1 (VIII правое ребро по срединной линии).
Синтопия : вверху–диафрагма и левая доля печени,сзади
слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка, внизу – поперечная обо-дочная кишка и ее брыжейка.
Связки желудка :
Печеночно - желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудоч-ные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.
Диафрагмально - пищеводная связка – между диафрагмой,
пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь ле-вой желудочной артерии.
Желудочно - диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.
Желудочно - селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и ве-ны желудка.
Желудочно - ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.
Желудочно - поджелудочная связка образуется при перехо-
де брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудоч-ную артерию.
Кровоснабжение желудка обеспечивается системойчревного ствола.
Левая желудочная артерия делится на восходящую пище-водную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и зад-ние ветви.
Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилориче-
ской части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу ле-вой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.
Левая желудочно - сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу-дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.
Правая желудочно - сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.
Короткие желудочные артерии в количестве 2-7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно-селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне
Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впа-дают в воротную вену или в один из ее корней.
Лимфоотток
Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезен-ки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилориче-ские и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.
Иннервация желудка обеспечивается симпатической ипарасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к же-лудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатиче-ские нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы формируют пе-редний и задний блуждающие стволы.
Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки Голотопия : в надчревной и пупочной областях.
В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхний, нисходящий, горизонтальный и восходящий.
Верхняя часть ( луковица ) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.
Отношение к брюшине : покрыта интраперитонеально в на-чальной, мезоперитонеально в средней частях.
Скелетотопия – L1.
Синтопия : сверху желчный пузырь, снизу головка подже-лудочной железы, спереди антральная часть желудка.
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может распола-гаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.
Отношение к брюшине :
Скелетотопия – L1-L3.
Синтопия : слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.
Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.
Отношение к брюшине : расположена ретроперитонеально.
Скелетотопия – L3.
Синтопия : сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.
Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пе-ресечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована под-вешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.
Отношение к брюшине : расположена мезоперитонеально.
Скелетотопия – L3-L2.
Синтопия : сверху нижняя поверхность тела поджелудоч-ной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.
Связки двенадцатиперстной кишки
Печеночно - двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и со-держит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади – воротную вену.
Двенадцатиперстно - почечная связка в виде складки брю-
шины натянута между наружным краем нисходящей части киш-ки и правой почкой.
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечи-
вается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной арте-рии.
Задняя и передняя верхние поджелудочно - двенадцати -
перстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Задняя и передняя нижние поджелудочно -
двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.
Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одно-именных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.
Лимфоотток
Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние подже-лудочно-двенадцатиперстные узлы.
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляетсяиз чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреати-ческого нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждаю-щих нервов.
Кишечный шов
Кишечный шов – собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы (пище-вод, желудок, тонкую и толстую кишки).
Основные требования , предъявляемые к кишечному шву :
Герметичность – достигается путем соприкосновения се-розных оболочек сшиваемых поверхностей.
Гемостатичность – достигается захватом в шов подсли-зистой основы полого органа (шов должен обеспечивать гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабжения стенки органа по линии шва).
Адаптационность – шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта для оптимального сопоставления друг с другом одноименных оболочек кишечной трубки.
Прочность – достигается путем захватывания в шов под-слизистого слоя, где располагается большое количество эластических волокон.
Асептичность (чистота, неинфицированность) – это тре-бование выполняется, если не захватывается в шов слизи-стая оболочка органа (применение «чистых» однорядных швов или погружение сквозных (инфицированных) швов «чистым» серозно-мышечным швом).
стенке полых органов брюшной полости различают че-тыре основных слоя: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечный слой; серозный слой.
Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами (приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12-14 ч прочно склеивают-ся между собой, а через 24-48 ч соединенные поверхности сероз-ного слоя прочно срастаются друг с другом). Таким образом, на-ложение швов, сближающих серозную оболочку, обеспечивает герметичность кишечного шва. Частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины сшиваемого участка. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захва-тывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механи-ческую прочность кишечного шва, а также хорошую васкуляри-зацию зоны шва. Поэтому соединение краев кишки производят всегда с захватыванием подслизистой основы. Слизистая оболоч-ка не обладает механической прочностью. Соединение краев сли-зистой оболочки обеспечивает хорошую адаптацию краев раны и защищает линию шва от проникновения инфекции из просвета органа.
Классификация кишечных швов
В зависимости от способа наложения
ручной ;
механический – накладывается специальными аппара-тами;
комбинированный .
В зависимости от того , какие слои стенки захватыва - ются в шов
серо - серозные ; серозно - мышечные ;
слизисто - подслизистые ; серезно - мышечно - подслизистые ;
серозно - мышечно - подслизисто - слизистые (сквозные ).
Сквозные швы являются инфицированными («грязными»).
Швы, не проходящие через слизистую оболочку, называют не-инфицированными («чистыми»).
В зависимости от рядности кишечных швов
однорядные швы (Бира-Пирогова, Матешука) – нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболоч-ки), что обеспечивает хорошую адаптацию краев и надежное погружение в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации;
двухрядные швы (Альберта) – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов;
трехрядные швы – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого вторым и третим рядом накладывают серозно-мышечные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).
В зависимости от особенностей проведения швов через стенку края раны
краевые швы ; вворачивающие швы ;
выворачивающие швы ; комбинированные вворачивающе - выворачивающиеся швы .
По методике наложения
узловые ; непрерывные .
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ
Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиатив-ным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка, наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикаль-ным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия).
Паллиативные операции на желудке Гастростомия – наложение искусственного свища желуд-
Показания : ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка.
Классификация :
трубчатые свищи – для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штам-ма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки;
губовидные свищи – искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера); являются постоянны-ми, так как для их закрытия требуется хирургическая опе-рация.
Гастростомия по Витцелю
трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10-12 см от реберной дуги вниз;
выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укла-дывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец распола-гался в области пилорического отдела;
наложение 6-8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки;
погружение трубки в серо-серозный канал, образованный передней стенкой желудка, путем завязывания швов;
наложение кисетного шва в области пилоруса, вскрытие стенки желудка внутри шва, введение конца трубки в по-лость желудка;
затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2-3 серозно-мышечных швов;
выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы;
фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образован-ного края к париетальной брюшине и к задней стенке вла-галища прямой мышцы живота несколькими серозно-мышечными швами.
Гастростомия по Штамму - Сенну - Кадеру
трансректальный доступ; выведение передней стенки желудка в рану и наложение
ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на рас-стоянии 1,5-2 см друг от друга;
вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного шва и введение резиновой трубки;
последовательное затягивание кисетных швов, начиная с внутреннего;
выведение трубки через дополнительный разрез мягких тканей;
гастропексия.
При создании трубчатых свищей необходимо тщательно фиксировать переднюю стенку желудка к париетальной брюши-не. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную по-лость от внешней среды и предотвратить серьезные осложне-ния.
Губовидная гастростомия по Топроверу
оперативный доступ; выведение передней стенки желудка в операционную рану
в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на рас-стоянии 1-2 см друг от друга, не затягивая их;
рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение внутрь толстой трубки;
поочередное затягивание кисетных швов, начиная с на-ружного (вокруг трубки образуется гофрированный ци-линдр из стенки желудка, выстланный слизистой оболоч-кой);
подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва – к
влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – к коже;
по завершении операции трубка удаляется и вставляется только на время кормления.
Гастроэнтеростомия (соустье между желудком и тонкойкишкой) выполняется при нарушении проходимости пилориче-ского отдела желудка (неоперабельные опухоли, рубцовый сте-ноз и др.) с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и попе-речноободочной кишке различают следующие виды гастроэнте-роанастомозов:
передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;
задний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;
передний позадиободочный гастроэнтероанастомоз;
задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз. Применяют чаще всего первый и четвертый варианты опе-
При наложении переднего впередиободного соустья от flexura duodenojejunalis отступают 30-45 см (анастомоз на длин-
ной петле) и дополнительно, с целью профилактики развития «порочного круга», формируют анастомоз между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу «бок в бок». При на-ложении заднего позадиободочного анастомоза от flexura duo-denojejunalis отступают 7-10 см (анастомоз на короткой петле). Для правильного функционирования анастомозов их наклады-вают изоперистальтически (приводящая петля должна быть рас-положена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая – ближе к антральному).
Тяжелое осложнение после операции наложения желудоч-но-кишечного соустья – «порочный круг » – возникает, чаще всего, при переднем анастомозе при относительно длинной пет-ле. Содержимое из желудка поступает в антиперистальтическом направлении в приводящее колено тощей кишки (вследствие преобладания моторной силы желудка) и далее – обратно в же-лудок. Причинами этого грозного осложнения являются: не-правильное подшивание петли кишки по отношению к оси же-лудка (в антиперистальтическом направлении) и образование так называемой «шпоры».
Во избежание развития порочного круга вследствие обра-зования « шпоры» приводящий конец тощей кишки дополни-тельными серозно-мышечными швами укрепляется к желудку на 1,5-2 см выше анастомоза. Это препятствует перегибу кишки и образованию «шпоры».
Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание пробод-ной язвы или резекция желудка вместе с язвой.
Показания к ушиванию прободной язвы :
больным в детском и молодом возрасте; у лиц с коротким язвенным анамнезом;
у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);
если с момента перфорации прошло более 6 часов; при недостаточном опыте хирурга.
При ушивании перфорационного отверстия необходимо
придерживаться следующих правил:
дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;
линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки);
Радикальные операции на желудке
К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачест-венные опухоли желудка.
Классификация :
В зависимости от локализации удаляемой части органа :
проксимальные резекции (удаляется кардиальный от-дел и часть тела желудка);
дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).
В зависимости от объема удаляемой части желудка :
экономные – резекция 1/3-1/2 желудка;
обширные – резекция 2/3 желудка;
субтотальные – резекция 4/5 желудка.
В зависимости от формы удаляемой части желудка :
клиновидные;
ступенчатые;
циркулярные.
Этапы резекции желудка
Мобилизация (скелетирование ) удаляемой части же -
лудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера пато-логии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.
Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.
Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероа-настомоз).
этом отношении существует два основных типа опера-
Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двена-дцатиперстной кишки.
Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей киш-ки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси -
ческом варианте не применяется ).
Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимуще-ство по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т.е. последняя не выключается из пищеваре-ния.
Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за-
брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гастродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероят-ность расхождения швов из-за натяжения).
В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:
культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;
ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи же-лудка;
анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечно-ободочной кишки;
приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилак-тики заброса в нее пищевых масс.
Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.
У 5-20% больных, перенесших резекцию желудка, разви-ваются болезни «оперированного желудка»: демпинг -синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводя-щую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи же-лудка и др. Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеваре-ние.
При распространенном раке желудка выполняют гастрэк - томию –удаление всего желудка.Обычно его удаляют вместе сбольшим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудоч-ной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного ка-нала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.
Ваготомия –рассечение блуждающих нервов.
Показания : осложненные формы язвенной болезни двена-дцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопро-вождающиеся пенетрацией, перфорацией.
Классификация
Стволовая ваготомия – пересечение стволов блуж-дающих нервов до отхождения печеночных и чревных нервов. Приводит к парасимпатической денервации печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы, а также к гастростазу (проводится в сочетании с пилоропластикой или дру-гими дренирующими операциями)
наддиафрагмальная; поддиафрагмальная.
Селективная ваготомия – заключается в пересечении стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желуд-ку, после отделения ветвей печеночных и чревных нервов.
Селективная проксимальная ваготомия – пересекают-
ся веточки блуждающих нервов, идущие только к телу и дну желудка. Ветви блуждающих нервов, иннерви-рующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чис-то двигательной, которая регулирует моторику пило-
рического сфинктера желудка.
Дренирующие операции на желудке
Показания : язвенный стеноз привратника, луковицы двена-дцатиперстной кишки и залуковичного отдела.
Пилоропластика – операция по расширению пилори-ческого отверстия желудка с сохранением или восста-новлением замыкательной функции привратника.
Способ Гейнеке – Микулича – заключается в про-
дольном рассечении пилорического отдела же-лудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки длиной 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.
Способ Финнея – рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным дугообразным разрезом и на-
кладывают швы на рану по принципу верхнего га-стродуоденоанастомоза «бок в бок».
Гастродуоденостомия
Способ Джаболея – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне; наклады-вается гастродуоденоанастомоз «бок в бок», об-ходя место препятствия.
Гастроеюностомия – наложение классического гаст-роэнтероанастомоза на «выключение».
Особенности желудка у новорожденных и детей
У новорожденных желудок округлой формы, его пилори-ческий, кардиальный отделы и дно выражены слабо. Рост и формирование отделов желудка идет неравномерно. Пилориче-ская часть начинает выделяться только к 2-3 месяцам жизни ре-бенка и развивается к 4-6 месяцам. Область дна желудка четко определяется только к 10-11 месяцам. Мышечное кольцо карди-ального отдела почти отсутствует, с чем связаны слабое замы-кание входа в желудок и возможность обратного забрасывания содержимого желудка в пищевод (срыгивание). Кардиальная часть желудка окончательно формируется к 7-8 годам.
Слизистая оболочка желудка у новорожденных тонка, складки не выражены. Подслизистый слой богат кровеносными сосудами, имеет мало соединительной ткани. Мышечный слой в первые месяцы жизни развит слабо. Артерии и вены желудка у маленьких детей отличаются тем, что размер их основных ство-лов и ветвей первого и второго порядков почти одинаков.
Пороки развития
Врожденный гипертрофический пилоростеноз – выражен-
ная гипертрофия мышечного слоя привратника с сужением или полным закрытием просвета складками слизистой обо-лочки. В продольном направлении рассекается серозная оболочка и часть циркулярных мышечных волокон при-вратника на всем его протяжении, тупым путем освобож-дается слизистая оболочка привратника от глубоких мы-шечных волокон до полного ее выбухания через разрез, рана послойно ушивается.
Сужения (стриктуры ) тела желудка – орган принимает форму песочных часов.
Полное отсутствие желудка . Удвоение желудка .
Особенности двенадцатиперстной кишки у новорож - денных и детей
Двенадцатиперстная кишка у новорожденных чаще бывает кольцевидной формы и реже – U-образной. У детей первых лет жизни верхний и нижний изгибы двенадцатиперстной кишки почти полностью отсутствуют.
Верхняя горизонтальная часть кишки у новорожденных находится выше обычного уровня, и лишь к 7-9 годам опускает-ся к телу I поясничного позвонка. Связки между двенадцати-перстной кишкой и соседними органами у маленьких детей очень нежны, а почти полное отсутствие жировой клетчатки в забрюшинном пространстве создает возможность значительной подвижности этого отдела кишечника и образования дополни-тельных перегибов.
Пороки развития двенадцатиперстной кишки
Атрезии – полное отсутствие просвета (характеризуется сильным расширением и истончением стенок тех отделов кишки, которые находятся выше атрезии).
Стенозы – вследствие локализованной гипертрофии стен-ки, наличия в просвете кишки клапана, мембраны, сдавле-ния кишки эмбриональными тяжами, кольцевидной под-желудочной железой, верхней брыжеечной артерией, вы-соко расположенной слепой кишкой.
При атрезиях и стенозах тощей и подвздошной кишок производится резекция атрезированного или суженного отдела кишки вместе с растянутым, функционально непол-ноценным участком на протяжении 20-25 см. При наличии неустранимого препятствия выше впадения общего желч-ного и панкреатического протоков производят наложение заднего гастроэнтероанастомоза. При непроходимости в дистальном отделе кишки применяют дуоденоеюноана-стомоз.
Дивертикулы .
Неправильное положение двенадцатиперстной кишки –
подвижная двенадцатиперстная кишка.
Лекция № 7
Полость живота подразделяется на брюшинную полость и забрюшинное пространство. Брюшинную полость ограничивает париетальный листок брюшины. Забрюшинное пространство - часть полости живота, лежащая между париетальной фасцией живота у ее задней стенки и париетальной брюшиной.
bursa pregastrica
bursa omentalis
BURSA OMENTALIS
Имеет 6 стенок:
6. Передняя стенка
СТЕНКИ ВИНСЛОВА ОТВЕРСТИЯ
В ursa hepatica
Содержит правую долю печени.
Она сообщается с сальниковой сумкой и с правым латеральным каналом (располагается в среднем этаже брюшной полости)
Bursa pregatrica
Охватывает левую долю печени.
СРЕДНИЙ ЭТАЖ брюшной полости ограничен
вверху mesocolon transversum
В
среднем этаже между брыжейками и
непосредственно кишечником располагаются
два брыжеечных синуса : правый и левый.
С правым боковым каналом сообщаются две сумки верхнего этажа : b.omentalis, b. hepatica; и заканчивается он в правой подвздошной ямке.
НИЖНИЙ ЭТАЖ.
У женщин имеет практическое значение excavation rectouterina, со стороны влагалища оно соответствует заднему его своду. При проведении пункции заднего свода влагалища, попадают в excavatio rectouterina - при патологических процессах в брюшной полости (например, внематочная беременность) кровь скапливается там.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра анатомии человека
С курсом оперативной хирургии и топографической анатомии
Е. Ю. ДОРОШКЕВИЧ, С. В. ДОРОШКЕВИЧ,
И. И. ЛЕМЕШЕВА
ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Учебно-методическое пособие
К практическим занятиям по топографической анатомии
И оперативной хирургии для студентов 4 курса лечебного,
Медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке
Специалистов для зарубежных стран, обучающихся по специальности
«Лечебное дело» и «Медико-диагностическое дело»
Гомель
ГомГМУ
ГЛАВА 1
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
1.1 Брюшная полость (cavitas abdominis) и ее этажи (границы, содержимое)
Границы полости живота.
Верхнюю стенку полости живота образует диафрагма, заднюю - по-ясничные позвонки и мышцы поясничной области, переднебоковую - мышцы брюшного пресса, нижней границей является терминальная линия. Все эти мышцы покрыты круговой фасцией - фасцией живота, которую называют внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis) ; она и ограни-чивает непосредственно то пространство, которое называется полостью живота (или брюшной полостью).
Полость живота разделяется на 2 отдела:
полость брюшины (cavitas peritonei) - щелевидное пространство, расположенное между листками париетальной и висцеральной брюшины и содержащее интраперитонеальные и мезоперитонеальные органы;
забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) - располо-жено между париетальным листком брюшины, покрывающей заднюю брюшную стенку, и внутрибрюшной фасцией; в нем расположены экстра-перитонеальные органы.
Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на 2 этажа - верхний и нижний.
В верхнем этаже брюшной полости находятся: печень, желудок, селе-зенка, поджелудочная железа, верхняя половина 12-перстной кишки. Под-желудочная железа расположена позади брюшины; тем не менее, она рас-сматривается как орган брюшной полости, т. к. оперативный доступ к ней обычно осуществляется путем чревосечения. В нижнем этаже расположены: петли тонкой кишки (с нижней половиной 12-перстной) и толстая кишка.
Топография брюшины: ход, каналы, синусы, сумки, связки, складки, карманы
Брюшина (peritoneum) – тонкая серозная оболочка с гладкой, блестя-щей однородной поверхностью. Состоит из париетальной брюшины (peri-toneum parietale) , выстилающей стенки живота, и висцеральной брюшины (peritoneum viscerale) , покрывающей органы брюшной полости. Между ли-стками имеется щелевидное пространство, называемое полостью брюши-ны и содержащее небольшое количество серозной жидкости, которая ув-лажняет поверхность органов и облегчает перистальтику. Париетальная брюшина выстилает изнутри переднюю и боковые стенки живота, вверху она переходит на диафрагму, внизу - в область большого и малого таза, сзади несколько не доходит до позвоночника, ог-раничивая забрюшинное пространство.
Отношение висцеральной брюшины к органам не во всех случаях одина-ково. Одни органы покрыты ею со всех сторон и расположены интраперито-неально: желудок, селезенка, тонкая, слепая, поперечная и сигмовидная обо-дочные кишки, иногда желчный пузырь. Они полностью покрыты брюшиной. Часть органов покрыта висцеральной брюшиной с 3-х сторон, т. е. располо-жены они мезоперитонеально: печень, желчный пузырь, восходящая и нисхо-дящая ободочные кишки, начальные и конечные отделы 12-перстной кишки.
Некоторые органы покрыты брюшиной только с одной стороны - экстраперитонеально: 12-перстная кишка, поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочевой пузырь.
Ход брюшины
Висцеральная брюшина , покрывая диафрагмальную поверхность пе-чени, переходит на ее нижнюю поверхность. Листки брюшины, идущие один от передней части нижней поверхности печени, другой - от задней, у ворот встречаются и опускаются вниз по направлению к малой кривизне желудка и начальной части 12-перстной кишки, участвуя в образовании связок малого сальника. Листки малого сальника у малой кривизны же-лудка расходятся, покрывают желудок спереди и сзади, и, вновь соеди-нившись у большой кривизны желудка, опускаются книзу, образуя перед-нюю пластинку большого сальника (omentum majus). Спустившись вниз, порой до лобкового симфиза, листки заворачиваются и направляются вверх, образуя заднюю пластинку большого сальника. Дойдя до попереч-ной ободочной кишки, листки брюшины огибают ее передневерхнюю по-верхность и направляются к задней стенке брюшной полости. В этом месте они расходятся, и один из них поднимается кверху, покрывая поджелудоч-ную железу, заднюю стенку брюшной полости, частично диафрагму и, достигнув задненижнего края печени, переходит на ее нижнюю поверх-ность. Другой листок брюшины заворачивается и идет в обратном направ-лении, т. е. от задней стенки живота к поперечной ободочной кишке, кото-рую охватывает, и вновь возвращается к задней стенке живота. Так образу-ется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum) , со-стоящая из 4-х листков брюшины. От корня брыжейки поперечной обо-дочной кишки листок брюшины опускается вниз и уже в качестве парие-тальной брюшины выстилает заднюю стенку живота, затем с 3-х сторон покрывает восходящую (справа) и нисходящую (слева) ободочные кишки. Кнутри от восходящей и нисходящей ободочных кишок париетальный листок брюшины покрывает органы забрюшинного пространства и, подхо-дя к тонкой кишке, образует ее брыжейку, окутывая кишку со всех сторон.
С задней стенки живота париетальный листок брюшины опускается в по-лость таза, где покрывает начальные отделы прямой кишки, затем выстилает стенки малого таза и переходит на мочевой пузырь (у женщин вначале по-крывает матку), покрывая его сзади, с боков и сверху. С верхушки мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю стенку живота, замыкая брюшин-ную полость. Более подробный ход брюшины в полости малого таза см. в теме «Топографическая анатомия таза и промежности».
Каналы
По бокам от восходящей и нисходящей ободочных кишок расположе-ны правый и левый каналы брюшной полости (canalis lateralis dexter et sinis-ter), образованные вследствие перехода брюшины с боковой стенки живота на ободочную кишку. Правый канал имеет сообщение между верхним эта-жом и нижним. По левому каналу связь верхнего этажа с нижним отсутству-ет из-за наличия диафрагмально-ободочной связки (lig. phrenicocolicum).
Синусыбрюшнойполости (sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)
Правая пазуха ограничена: справа - восходящей ободочной кишкой; сверху - поперечной ободочной кишкой, слева - брыжейкой тонкой кишки. Левая пазуха: слева - нисходящая ободочная кишка, снизу - вход в полость малого таза, справа - брыжейка тонкой кишки.
Сумки
Сальниковая сумка (bursa omentalis) ограничена: спереди - малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой; сзади - пристеночной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, часть брюшной аорты и нижней полой вены; сверху - печенью и диафрагмой; снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой; слева - желу-дочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками, ворота селе-зенки. Сообщается с полостью брюшины посредством сальникового от-верстия (foramen epiploicum, отверстие Винслова), ограниченного спереди печеночно-дуоденальной связкой, снизу - дуоденально-почечной связкой и верхней горизонтальной частью 12-перстной кишки, сзади – печеночно-почечной связкой и париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю по-лую вену, сверху - хвостатой долей печени.
Правая печеночная сумка (bursa hepatica dextra) сверху ограничена сухожильным центром диафрагмы, снизу - диафрагмальной поверхно-стью правой доли печени, сзади - правой венечной связкой, слева - сер-повидной связкой. Является местом поддиафрагмальных абсцессов.
Левая печеночная сумка (bursa hepatica sinistra) сверху ограничена диафрагмой, сзади - левой венечной связкой печени, справа - серповид-ной связкой, слева - левой треугольной связкой печени, снизу - диа-фрагмальной поверхностью левой доли печени.
Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) сверху ограничена левой долей печени, спереди - париетальной брюшиной передней брюшной стенки, сзади - малым сальником и передней поверхностью желудка, справа - серповидной связкой.
Предсальниковый промежуток (spatium preepiploicum) - длинная щель, расположенная между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней брюшной стенки. Посредством этого промежутка сообщаются между собой верхний и нижний этажи.
Связки брюшины
В местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки (ligg. peritonei) .
Печеночно-12-перстная связка (lig. hepatoduodenale) натянута между воротами печени и верхней частью 12-перстной кишки. Слева она перехо-дит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. Между листками связки проходят: справа - общий желчный про-ток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева - собственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади - ворот-ная вена («ДВА» - дуктус, вена, артерия справа налево), а также лимфати-ческие сосуды и узлы, нервные сплетения.
Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) представляет со-бой дупликатуру брюшины, натянутую между воротами печени и малой кривизной желудка; слева она переходит на брюшной отдел пищевода, справа продолжается в печеночно-двенадцатиперстную связку.
В верхнем отделе связки проходят печеночные ветви переднего блуж-дающего ствола. У основания этой связки в некоторых случаях располагается левая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, чаще же эти сосуды лежат на стенке желудка вдоль малой кривизны. Кроме того, нередко (в 16,5 %) в напряженной части связки располагается добавочная печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии. В редких случаях здесь про-ходит основной ствол левой желудочной вены или притоки ее.
При мобилизации желудка вдоль малой кривизны, особенно если связку рассекают вблизи ворот печени (при раке желудка) необходимо учитывать возможность прохождения здесь левой добавочной печеночной артерии, т. к. пересечение ее может привести к некрозу левой доли печени или части ее.
Справа у основания печеночно-желудочной связки проходит правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены.
Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) образуется у места пе-рехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.
Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) располагает-ся слева от пищевода, между дном желудка и диафрагмой. Связка имеет форму треугольной пластинки и состоит из одного листка брюшины, у ос-нования которого располагается рыхлая соединительная клетчатка. Слева связка переходит в поверхностный листок желудочно-селезеночной связ-ки, а справа - на переднюю полуокружность пищевода.
Переход брюшины с желудочно-диафрагмальной связки на переднюю стенку пищевода и на печеночно-желудочную связку называют диафраг-мально-пищеводной связкой (lig. phrenicooesophageum).
Диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum) пред-ставляет собой переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка. В основании ее в рыхлой клетчатке по пе-редней поверхности пищевода идут r. esophageus из a. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва.
Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale) , натянутая между дном желудка и верхней частью большой кривизны и воротами селезенки, располагается ниже желудочно-диафрагмальной связки. Она состоит из 2-х листков брюшины, между которыми проходят короткие желудочные арте-рии в сопровождении одноименных вен. Продолжаясь книзу, она перехо-дит в желудочно-ободочную связку.
Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) состоит из 2-х листков брюшины. Она является начальным отделом большого сальника и располага-ется между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Это наиболее широкая связка, которая в виде полосы проходит от нижнего полюса селезенки до привратника. Связка рыхло соединена с передней полу-окружностью поперечной ободочной кишки, а также с tenia omentalis. В ней проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии.
Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) располага-ется между верхним краем поджелудочной железы и кардиальной частью, а также дном желудка. Она достаточно отчетливо определяется в случае, если рассечь желудочно-ободочную связку и оттянуть желудок кпереди и кверху.
В свободном крае желудочно-поджелудочной связки располагается начальный отдел левой желудочной артерии и одноименная вена, а также лимфатические сосуды и желудочно-поджелудочные лимфатические узлы. Кроме того, у основания связки вдоль верхнего края поджелудочной желе-зы располагаются поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы.
Привратниково-поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum) в виде дупликатуры брюшины натянута между привратником и правой частью тела поджелудочной железы. Она имеет форму треугольника, одна сторона которого фиксирована к задней поверхности привратника, а другая - к передненижней поверхности тела железы; свободный край связки направ-лен влево. Иногда связка не выражена.
В привратниково-поджелудочной связке сосредоточены мелкие лим-фатические узлы, которые могут быть поражены при раке пилорического отдела желудка. Поэтому при резекции желудка необходимо полностью удалять эту связку вместе с лимфатическими узлами.
Между желудочно-поджелудочной и привратниково-поджелудочной связками располагается щелевидное желудочно-поджелудочное отверстие. Форма и величина этого отверстия зависят от степени развития упомянутых связок. Иногда связки развиты настолько, что наслаиваются друг на друга или срастаются между собой, закрывая желудочно-поджелудочное отверстие.
Это ведет к тому, что полость сальниковой сумки разделяется связками на 2 от-дельных пространства. В таких случаях при наличии патологического содер-жимого в полости сальниковой сумки (выпот, кровь, желудочное содержимое и т. д.) оно будет находиться в том или другом пространстве.
Диафрагмально-селезеночная связка (lig. phrenicolienale) располагает-ся глубоко в задней части левого подреберья, между реберной частью диа-фрагмы и воротами селезенки.
Между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum) . Эта связка вместе с поперечной ободочной кишкой образует глубокий карман, в котором располагается передний полюс селезенки.
Дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена между задневерхним краем 12-перстной кишки и правой почкой, ограничивает сальниковое отверстие снизу.
Поддерживающая связка 12-перстной кишки или связка Трейтца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) образована складкой брюшины, покры-вающей мышцу, подвешивающую 12-перстную кишку (m. suspensorius duo-deni) . Мышечные пучки последней возникают из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади поджелудочной железы она веерооб-разно расширяется и вплетается в мышечные пучки ножек диафрагмы.
Поджелудочно-селезеночная связка (lig. pancreaticolienale) является продолжением диафрагмально-селезеночной связки и представляет собой складку брюшины, которая тянется от хвоста железы к воротам селезенки.
1. Вокруг начала тощей кишки париетальная брюшина образует складку, окаймляющую кишку сверху и слева, - это верхняя дуоденаль-ная складка (plica duodenalis superior). В этой области локализуется верх-нее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior), справа ограни-ченное 12-перстно-тощекишечным изгибом, сверху и слева - верхней дуо-денальной складкой, в которой проходит нижняя брыжеечная вена.
2. Влево от восходящей части 12-перстной кишки располагается пара-дуоденальная складка (plica paraduodenalis). Эта складка ограничивает спереди непостоянное парадуоденальное углубление (recessus paraduodenalis) , заднюю стенку которого составляет париетальная брюшина.
3. Слева и снизу от восходящей части 12-перстной кишки проходит нижняя дуоденальная складка (plica duodenalis inferior), которая ограничива-ет нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis inferior).
4. Слева от корня брыжейки тонкой кишки, позади восходящей части 12-перстной кишки, находится ретродуоденальное углубление (recessus retroduodenalis).
5. В месте впадения подвздошной кишки в слепую образуется илеоце-кальная складка (plica ileocecalis). Она расположена между медиальной стенкой слепой кишки, передней стенкой подвздошной кишки, а также со-единяет медиальную стенку слепой кишки с нижней стенкой подвздошной вверху и с основанием червеобразного отростка внизу. Под илеоцекальной складкой залегают расположенные над и под подвздошной кишкой карма-ны: верхнее и нижнее илеоцекальные углубления (recessus ileocecalis supe-rior et recessus ileocecalis inferior). Верхнее илеоцекальное углубление ввер-ху ограничено подвздошно-ободочной складкой, внизу - конечным отде-лом подвздошной кишки и снаружи - начальным отделом восходящей ободочной кишки. Нижнее илеоцекальное углубление вверху ограничено конечным отделом подвздошной кишки, сзади - брыжейкой червеобразно-го отростка и спереди - подвздошно-слепокишечной складкой брюшины.
6. Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) ограничено спереди слепой кишкой, сзади - париетальной брюшиной и снаружи - слепо-кишечными складками брюшины (plicae cecales) , натянутыми между латераль-ным краем дна слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки.
7. Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) находится слева у корня брыжейки сигмовидной кишки.
Брюшной полостью называется часть полости живота, покрытая париетальной брюшиной. У мужчин она замкнута, а у женщин сообщается с полостью матки через отверстия маточных труб.
Висцеральный листок брюшины покрывает органы, расположенные в брюшной полости. Органы могут быть покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и экстраперитонеально (с одной стороны или лежат внебрюшинно). Органы, покрытые брюшиной интраперитонеально, обладают значительной подвижностью, которая увеличивается за счет брыжейки или связок. Смещаемость мезо- перитонеальных органов незначительна (рис. 123).
Особенностью брюшины является то, что мезотелий (первый слой брюшины) образует гладкую поверхность, обеспечивающую скольжение органов при их перистальтике и изменении объема. В полости брюшины при нормальных условиях находится минимальное количество прозрачной серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины и заполняет щели между органами и стенками. Перемещения органов по отношению друг к другу и к брюшной стенке совершаются легко и без трения благодаря тому, что все соприкасающиеся поверхности гладкие и влажные. Между передней стенкой живота и внутренними органами имеется прокладка-сальник. «
В области диафрагмы брюшина истончается в месте «насасывающих люков». Просвет люков изменяется во время дыхательных движений диафрагмы, что и обеспечивает их насасывающее действие. «Насасывающие люки» имеются также в брюшине прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и прямокишечно- маточного углубления у женщин.
Различают транссудирующие, всасывающие и индифферентные к полостной жидкости участки брюшины. Транссудирующие участки - тонкий кишечник и широкие связки матки. Всасывающие отделы париетальной брюшины - диафрагма и подвздошные ямки.
Брюшная полость брыжейкой поперечной ободочной кишки делится на два этажа: верхний и нижний, которые сообщаются между собой спереди через предсальниковую щель и с боков - через правый и левый боковые каналы. Кроме того, выделяют брюшинный этаж малого таза
Верхний этаж брюшной полости расположен между диафрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем покрытые интраперитонеально лежат желудок, селезенка и ме- зоперитонеально - печень, желчный пузырь и верхняя часть двенадцатиперстной кишки . Поджелудочная железа относится к верхнему этажу брюшной полости, хотя лежит забрюшинно, а часть головки расположена ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Перечисленные органы, их связки и брыжейка поперечной ободочной кишки ограничивают в верхнем этаже брюшной полости обособленные пространства, щели и сумки.
Сумки верхнего этажа. Пространство между диафрагмой и печенью разделено серповидной связкой на два отдела: левый и правый.
Правая печеночная сумка, или bursa hepatica dextra, - это щель между правой долей печени и диафрагмой. Сверху она ограничена диафрагмой, снизу - правой долей печени, сзади - правой частью венечной связки и слева - серповидной связкой печени. В ней выделяют правое поддиафрагмальное пространство и подпеченочное.
Правое поддиафрагмальное пространство расположено наиболее глубоко между задней поверхностью правой доли печени, диафрагмой и венечной связкой. Именно в поддиафрагмаль- ном пространстве как в самом глубоком месте печеночной сумки может задерживаться жидкость, излившаяся в брюшную полость. Поддиафрагмальное пространство в большинстве случаев непосредственно переходит в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости. Поэтому воспалительный экссудат из правой подвздошной ямки беспрепятственно может перемещаться в сторону поддиафрагмального пространства и приводить к образованию осумкованного гнойника, называемого подциафрагмальным абсцессом. Он чаще всего развивается как осложнение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивного аппендицита, холецистита.
Подпеченочное пространство является нижним отделом i фавой печеночной сумки и расположено между нижней поверхностью правой доли печени, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, справа от ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки. В подпеченочном пространстве выделяют передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращена почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря, верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, представляет собой наименее доступную часть подпеченочного пространства - углубление, называемое почечно-печеночным карманом. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, чаще располагаются в переднем отделе, распространение же периаппендикулярного абсцесса происходит преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.
Левое поддиафрагмалъное пространство состоит из широко сообщающихся сумок: левой печеночной и преджелудочной.
Левая печеночная сумка представляет собой щель между левой долей печени и диафрагмой, ограничена справа серповидной связкой печени, сзади- левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Эта сумка имеет гораздо меньшую ширину и глубину, чем правая печеночная сумка, и обычно не выделяется как особая часть поддиафрагмального пространства.
Преджелудочная сумка ограничена сзади малым сальником и желудком, сверху- левой долей печени, диафрагмой, спереди- передней брюшной стенкой, справа- серповидной и круглой связками печени, слева преджелудочная сумка выраженной границы не имеет. В наружнозаднем отделе левого поддиафрагмального пространства расположена селезенка со связками: желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной. ()т левого бокового канала она отделена левой диафрагмально- ободочной связкой. Эта связка нередко бывает широкой, она охватывает нижний полюс селезенки и называется подвешивающей связкой селезенки. Таким образом, ложе селезенки хорошо отграничено от левого бокового канала, это слепой карман (saccus caecus lienalis). Левое поддиафрагмальное пространство играет значительно меньшую роль, чем правое, как место образования абсцессов. Редко развивающиеся в этом пространстве гнойные процессы имеют тенденцию распространяться между левой долей печени и желудком вниз к поперечно-ободочной кишке или влево к слепому мешку селезенки. Сообщение между правой печеночной и преджелудочной сумками осуществляется посредством узкой щели между печенью и пилорической частью желудка, впереди малого сальника.
Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет собой значительных размеров замкнутое щелевидное пространство брюшной полости, наиболее изолированное и глубокое.
Переднюю стенку сальниковой сумки образуют малый сальник, задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связка (начальная часть большого сальника). Малый сальник- это три связки, переходящие одна в другую: печеночно-двенадцати- перстная, печеночно-желудочная и диафрагмально-желудочная. Нижнюю стенку сальниковой сумки образует поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Сверху сальниковая сумка ограничена хвостатой долей печени и диафрагмой, заднюю стенку образует париетальная брюшина, покрывающая спереди поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки с надпочечником, слева ограничена селезенкой с желудочно- селезеночной связкой, а правая стенка не выражена.
В сальниковой сумке выделяют углубления, или завороты: верхний- расположенный позади хвостатой доли печени и достигающий диафрагмы, нижний - в области брыжейки поперечно-ободочной кишки и селезеночный.
Вход в сальниковую сумку возможен только через сальниковое отверстие, ограниченное спереди - печеночно-двенадцати- пертной связкой, сзади - печеночно-почечной связкой, в толще которой лежит нижняя полая вена, сверху - хвостатой долей печени, снизу - почечно-двенадцатиперстной связкой.
Сальниковое отверстие пропускает один-два пальца, но в случае образования спаек может быть закрыто и тогда сальниковая сумка представляет собой полностью изолированное пространство. В сальниковой сумке может скапливаться содержимое желудка при прободении язвы, на его задней стенке могут разви-
нигься гнойные процессы как результат воспалительных заболеваний поджелудочной железы.
Существует три оперативных доступа в сальниковую сумку для осмотра, ревизии органов и операций на них (рис. 124):
1. Через желудочно-ободочную связку, что наиболее предпочтительно, так как она может быть рассечена широко. Применяется для осмотра задней стенки желудка и поджелудочной железы мри воспалении и травме.
2. Через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки в бессосудистом месте можно осмотреть полость сальниковой сумки, наложить желудочно-кишечный анастомоз.
3. Через печеночно-желудочную связку доступ более удобен при опущении желудка. Применяют при операциях на чревной артерии.
Каналы и синусы нижнею этажа. Нижний этаж брюшной полости занимает пространство между брыжейкой поперечной ободочной кишки и малым тазом. Восходящая и нисходящая ободочные кишки, корень брыжейки тонкой кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отдела: правый и левый боковые каналы и правый и левый (брыжеечные синусы (рис. 125).
Правый боковой канал расположен между восходящей ободочной кишкой и правой боковой стенкой живота. Вверху канал переходит в под- шафрагмальное пространство, в внизу - в правую подвздошную ямку, а затем в малый таз.
Левый боковой канал ограничен нисходящей ободочной кишкой и левой боковой стенкой живота и переходит в
левую подвздошную область. Наиболее глубокими при горизонтальном положении являются верхние отделы каналов.
Правый брыжеечный синус справа ограничен восходящей ободочной кишкой, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки. Этот синус в значительной степени отграничен от других отделов брюшной полости. При горизонтальном положении наиболее глубоким оказывается верхнеправый угол синуса.
Левый брыжеечный синус по величине больше правого. Сверху ограничен брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева- нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной, справа брыжейкой тонкой кишки. Снизу синус не ограничен и непосредственно сообщается с полостью малого таза. При горизонтальном положении наиболее глубоким оказывается верхнеле- ный угол синуса. Оба брыжеечных синуса сообщаются между собой через щель между брыжейкой поперечной ободочной кишки и начальной частью тощей кишки. Воспалительный экссудат из брыжеечных синусов может распространяться в боковые каналы брюшной полости. Левый брыжеечный синус больше правого, и в связи с отсутствием анатомических ограничений в его нижних отделах нагноительные процессы, развивающиеся в синусе, имеют тенденцию опускаться в полость малого таза значительно чаще, чем из правого брыжеечного синуса.
Наряду с тенденцией распространения воспалительных экссудатов по всем щелям брюшной полости существуют анатомические предпосылки к образованию осумкованных перитонитов как в боковых каналах, так и в брыжеечных синусах, особенно в правом, как более замкнутом. При операциях на органах брюшной полости, особа 11 ю при перитонитах, важно отвести петли тонкой кишки вначале влево, затем вправо и удалить из брыжеечных синусов гной, кровь, чтобы предупредить формирование осумкованных гнойников.
Карманы брюшной полости. Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки, рядом с которыми находятся углубления, получившие названия карманов (recessus).
Recessus duodenojejunalis образуется у места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую, recessus iliocaecalis superior образуется у места впадения подвздошной кишки в слепую в области верхнего нодвздошно-слепокишечного угла, recessus iliocaecalis inferior образуется в области нижнего подвздошно- гнепокишечного угла, recessus retrocaecalis находится за слепой кишкой, recessus intersigmoideus- воронкообразное углубление между брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюшиной, начало его обращено в левый боковой канал.
Карманы брюшины могут стать местом образования вну- гренних грыж. Карманы брюшины при внутренних грыжах могут достигать очень больших размеров. Внутренние грыжи могут ущемляться и вызывать кишечную непроходимость.
Топографическая анатомия желудка. Желудок является го- иовным органом пищеварительной системы и представляет собой мистичное мешковидное расширение пищеварительного тракта , расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.
Голотопия. Желудок проецируется на переднюю брюшную стенку в левом подреберье и собственной надчревной области.
Отделы. Входное отверстие желудка называется кардиаль- ным, а выходое- пилорическим. Перпендикуляр, опущенный с пищевода к большой кривизне, делит желудок на кардиальный отдел, состоящий из дна и тела, и пилорический отдел, состоящий из преддверия и пилорического канала. В желудке выделяют большую и малую кривизну, переднюю и заднюю поверхности.
Синтопия. Выделяют понятие «синтопические поля желудка». Это места, где желудок соприкасается с соседними органами. Синтопические поля желудка необходимо учитывать при сочетан- ных ранениях, пенетрации язв и прорастании опухолей желудка. На передней стенке желудка выделяют три синтопических поля: печеночное, диафрагмальное и свободное, которое соприкасается с передней стенкой живота. Это поле называют еще желудочным треугольником. Этот участок обычно используют для гастрото- мий и гастростомий. Размеры желудочного треугольника зависят от наполнения желудка. На задней стенке желудка выделяют пять синтопических полей: селезеночное, почечное, надпочечниковое, поджелудочное и кишечно-ободочное.
Положение. В брюшной полости желудок занимает центральное положение в верхнем этаже. Большая часть желудка находится в левом поддиафрагмальном пространстве, ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди - сальниковую. Положение желудка соответствует степени наклонения продольной оси желудка. Шевкуненко в соответствии с расположением оси желудка выделил три вида положений: вертикальное (форма крючка), горизонтальное (форма рога), косопродольное. Считается, что положение желудка находится в прямой зависимости от типа телосложения.
Отношение к брюшине. Желудок занимает интраперитоне- альное положение. В местах перехода листков брюшины на малой и большой кривизне образуются связки желудка. Связки желудка делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные связки:
1) желудочно-ободочная (часть большого сальника);
2) желудочно-селезеночная, в ней проходят короткие желудочные сосуды, позади связки расположены селезеночные сосуды;
3) желудочно-диафрагмальная;
4) диафрагмально-пищеводная, в ней проходит пищеводная ветвь от левой желудочной артерии;
5) печеночно-желудочная, в ней по малой кривизне идет левая желудочная артерия и вена;
6) печеночно-привратниковая - продолжение печеночно- /кслудочной связки. Имеет форму узкой полосы, натянутой между воротами печени и привратником, составляет промежуточную часть между печеноч но-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной г ии псам и и служит правой границей при рассечении связок желудка.
Глубокие связки:
1) желудоч но-поджелудочная (при переходе брюшины с верх- I icro края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка);
2) при вратниково-поджелудочная (между пилорическим otic юм желудка и правой частью тела поджелудочной железы);
3) боковые диафрагмально-пиицеводные.
Кровоснабжение желудка. Желудок окружен кольцом
широкоанастомозирующих сосудов, отдающих внутристеноч- пые ветви и образующих густую сеть в подслизистой оболочке (рис. 126). Источник кровоснабжения-- чревный ствол, от которого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно и малой кривизне желудка. От общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, которая анастомозирует с левой на малой кривизне желудка, образуя артеральную дугу малой кривизны. Левая и правая желудочно-сальниковые артерии формируют дугу большой кривизны, также имеются короткие желудочные артерии.
Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный аппарат. Основные источники иннервации- блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное сплетения. Блуждающие нервы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, I де ветви обоих нервов перемешиваются и многократно соединяются. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного спле- I сипя концентрируются в несколько стволов: левый переходит па переднюю поверхность желудка, а правый- на заднюю поверхность желудка, отдавая ветви к печени, солнечному сплетению, почке и другим органам. От левого блуждающего нерва к пилорическому отделу желудка отходит длинная ветвь Лятарже. блуждающие нервы являются сложной проводниковой системой, юющей к желудку и другим органам нервные волокна различных функциональных назначений. Между левым и правым нервами имеется большое количество связей в грудной и брюшной полостях, здесь происходит обмен волокнами. Поэтому нельзя говорить об исключительной иннервации левым блуждающим нервом передней стенки желудка, а правым - задней. Правый блуждающий нерв идет чаще в виде единого ствола, а левый формирует от одной до четырех ветвей, чаще бывает две.
Лимфатические узлы жщ>дка. Регионарные лимфатические узлы желудка расположены вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий. По А. В. Мельникову (1960) лимфоотток из желудка происходит по четырем основным коллекторам (бассейнам), каждый из которых включает 4 этапа.
I коллектор лимфооттока собирает лимфу от пилороан- грального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. 11срвым этапом являются лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне, вбли- 1И привратника, вторым этапом - лимфатические узлы по краю головки поджелудочной железы под и за привратником, третий >тап - лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки, и четвертый - забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.
Во 7/ коллектор лимфооттока оттекает лимфа от части пилоро-антрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и отчасти от тела желудка. Первым этапом являются ретропилори- ческие лимфатические узлы, вторым - лимфатические узлы в малом сальнике в диетальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за привратником, третьим этапом- лимфатические узлы, расположенные в толще печен очно-желудочной связки. Четвертым этапом А В. Мельников считал лимфатические узлы в воротах печени.
III коллектор собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, картин, медиальной части свода и абдоминального отдела пищево- да. Первый этап-- лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиальными; при раке кардии они поражаются метастазами в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов, в толще желудочно-поджелудочной связки, являются вторым этапом. I ретий этап - лимфатические узлы по верхнему краю поджелу- ючной железы и в области ее хвоста. Четвертый этап - лимфа- I ические узлы в параэзофагеальной клетчатке выше и ниже диафрагмы.
В IVколлектор оттекает лимфа от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, расположенные в верхне-левом отделе желудочно-ободочной связки, являются первым этапом. Второй этап- лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка, третий этап - лимфатические узлы в воротах селезенки. Четвертым этапом А. В. Мельников считал поражение селезенки.
Знание анатомии регионарных лимфатических узлов всех коллекторов имеет чрезвычайно важное значение для правильного оперирования желудка с соблюдением онкологических принципов.
Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка (duodenum)- начальный отдел тонкой кишки. Спереди ее прикрывает правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, сама она охватывает головку поджелудочной железы, таким образом, двенадцатиперстная кишка лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. В двенадцатиперстной кишке выделяют четыре части. Она состоит из верхней горизонтальной, нисходящей, нижней горизонтальной и восходящей частей. Знание синто- пии двенадцатиперстной кишки помогает объяснить направление пенетрации язвы, прорастание опухоли и распространение флегмоны при забрюшинном разрыве органа.
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки длиной 4-5 см располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки и идет вправо и назад по правой поверхности позвоночника, переходя в нисходящую часть. Это наиболее подвижный отдел кишки, покрытый со всех сторон брюшиной. Все остальные отделы кишки покрыты брюшиной только спереди. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки определяется расширение, которое называется луковицей двенадцатиперстной кишки. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки сверху; соприкасается с квадратной долей печени, спереди - с желчным пузырем , сзади - с воротной веной, желудочно- двенадцатиперстной артерией, общим желчным протоком. Снизу и изнутри к кишке прилежит головка поджелудочной железы.
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки длиной 10- i 2 см находится между flexura duodeni superior и flexura duodeni inferior. Эта часть двенадцатиперстной кишки малоподвижна и покрыта брюшиной только спереди. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки спереди граничит с правой долей печени, брыжейкой поперечно-ободочной кишки, сзади - с воротами правой почки, почечной ножкой, нижней полой веной. Снаружи прилежит восходящая часть и печеночный изгиб ободочной кишки, изнутри- головка поджелудочной железы. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Они прободают заднеме- шальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки в среднем ее отделе и открываются на большом (фатеровом) сосочке двенадцатиперстной кишки. Выше него может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.
От нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки начинает- 1"и ее горизонтальная часть длиной от 2 до 6 см, покрытая спереди брюшиной. Горизонтальная (нижняя) часть лежит на уровне III и IV поясничных позвонков, ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки. I ориюнтальная часть двенадцатиперстной кишки переходит в восходящую длиной 6-10 см. Восходящая часть заканчивается тснадцатиперстно-тощекишечным изгибом, покрытым брюшиной спереди и с боков. К этим отделам двенадцатиперстной кишки примыкают следующие органы: сверху - головка и тело подже- иу ючной железы, спереди - поперечно-ободочная кишка, петли гонких кишок, корень брыжейки тонких кишок и верхние брыжеечные сосуды. Сзади - правая поясничная мышца, нижняя полая нема, аорта, левая почечная вена.
Свяжи двенадцатиперстной кишки. Печеночно-двенадцати- перстная связка находится между воротами печени и начальным Hi (слом верхней части двенадцатиперстной кишки. Она фиксиру- г I начальный отдел кишки и ограничивает сальниковое отверстие
В верхней части двенадцатиперстная кишка покрыта со ■ч ех сторон брюшиной. Нисходящая и горизонтальная части рас- ио южены забрюшинно, восходящая часть занимает интраперито- нсальное положение.
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки (см. рис. 126) I а"у шествляется из системы чревного ствола и верхней брыжеечной иргернн. Верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии имеют передние и задние ветви. В результате анастомоза между ними образуются передние и задние артериальные дуги, которые идут между вогнутой полуокружностью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы, что делает невозможным разделение их при операции и заставляет удалять их единым блоком - панкреатодуоденальная резекция, выполняемая, например, при раке фатерова соска или опухоли головки поджелудочной железы.
Большие железы пищеварительного тракта
Топографическая анатомия печени. Печень относится к большим железам пищеварительного тракта. Печень отличается четырьмя морфофункциональными особенностями: 1) является самым крупным органом; 2) имеет три системы кровообращения: артериальную, венозную и портальную; 3) через нее проходят все вещества, попадающие в желудочно-кишечный тракт ; 4) служит огромным депо крови; 5) участвует во всех видах обмена веществ, синтезирует альбумины, глобулины, факторы свертывающей системы крови, играет важную роль в углеводном и жировом обмене и детоксикации организма, играет большую роль в лимфопродук- ции и лимфообращении.
Гаютопия. Печень взрослого человека расположена в правом подреберье, собственно надчревной области, и частично - в левом подреберье. Проекция печени на переднюю брюшную стенку имеет вид треугольника и может быть построена по трем точкам: верхняя точка - справа на уровне 5-го реберного хряща по среднеключичной линии, нижняя точка - 10-й межреберный промежуток по среднеподмышечной линии, слева - на уровне 6-го реберного хряща по парастернальной линии. Нижняя граница печени совпадает с реберной дугой. Сзади печень проецируется на грудную стенку, справа от 10-11-го грудных позвонков.
Положение печени. Печень по отношению к фронтальной плоскости может находиться: 1) при дорсопетальном поло- женин, диафрагмальная поверхность печени запрокинута назад и передний ее край может располагаться выше реберной дуги; 2) при вентропетальном положении, диафрагмальная поверхность обращена вперед, а висцеральная - назад. При вентропетальном положении затруднен хирургический доступ к нижней поверхности печени, а при дорсопетальном положении - к верхней.
Печень может занимать правостороннее положение, тогда ее правая доля сильно развита, а размеры левой доли уменьшены. ()рган занимает почти вертикальное положение, иногда распола- I аясь только в правой половине брюшной полости. Левосторонее положение печени характеризуется расположением органа в гори- юнтальной плоскости и с хорошо развитой левой долей, которая в некоторых случаях может заходить за селезенку.
Синтопия печени. Диафрагмальная поверхность правой юли печени граничит с плевральной полостью, левой доли - с перикардом, от которых отделена диафрагмой. Висцеральная поверхность печени соприкасается с различными органами, от ко- юрых на поверхности печени образуются вдавления. Левая доля печени граничит с нижним концом пищевода и желудком. К ква- iрат ной доле прилежит пилорическая часть желудка. Правая доля печени в области прилежания шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. 11равее соприкасается с поперечно-ободочной кишкой и печеночной кривизной ободочной кишки. Кзади от этого вдавления поверхность правой доли печени граничит с правой почкой и надпочечником. Синтопию печени необходимо учитывать при оценке возможных вариантов комбинированных повреждений органов брюшной и грудной полостей.
Ворота печени - это анатомическое образование , которое составляют поперечная и левая продольная борозды висцеральной поверхности печени. Здесь в печень входят сосуды и нервы и выходят желчные протоки и лимфатические сосуды. В воротах печени сосуды и протоки доступны хирургической обработке, так как они находятся поверхностно, вне паренхимы органа. Практическое значение имеет форма ворот: открытая, закрытая и промежуточная. При открытой форме ворот печени поперечная борозда сообщается с левой сагиттальной и добавочными бороздами, тем самым создаются благоприятные условия для доступа к долевым и сегментарным протокам. При закрытой форме ворот печени нет сообщения с левой сагиттальной бороздой, нет добавочных борозд, размеры ворот уменьшены, поэтому выделить сегментарные сосуды и протоки в воротах печени без рассечения ее перенхимы невозможно.
Ворота печени могут располагаться посередине между краями печени или смещаться к заднему или переднему ее краю. В случае смещения ворот кзади создаются более трудные условия для оперативного доступа к сосудам и протокам портальной системы при выполнении резекций печени и операций на желчных путях.
Отношение к брюшине - мезоперитонеальное, т. е. печень покрыта брюшиной с трех сторон. Не покрыта брюшиной у печени задняя поверхность, её называют внебрюшинное поле печени или pars m.ida.
Связочный аппарат печени принято делить на истинные связки и брюшинные связки. Истинные связки: 1) венечная, прочно фиксирующая задневерхнюю поверхность печени к диафрагме, по краям переходящую в треугольные связки; 2) серповидную, расположенную в сагиттальной плоскости на границе правой и левой долей и переходящую в крутлую связку, которая направляется к пупку и содержит частично облитерированную пупочную вену. От висцеральной поверхности печени вниз к органам направляются брюшинные связки: печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная. Наиболее важной считается печеночно- дуоденальная связка (связка жизни), так как в ней проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена, лежит между ними и кзади. Пережатие печеночно- двенадцатиперстной связки пальцами или специальным инструментом используется для временной остановки кровотечения из печени.
Фиксирующий аппарат печени. В правильном анатомическом положении печень удерживают: 1) внебрюшинное поле (часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной); 2) нижняя полая вена, лежащая на задней поверхности печени и принимающая в себя печеночные вены. Выше печени вена фиксирована в отверстии диафрагмы, ниже прочно связана с позвоночником; 3) внутрибрюшное давление, тонус мышц передней брюшной стенки и присасывающее действие диафрагмы; 4) связки печени.
Кровоснабжение печени. Кровь к печени приносят два сосуда: печеночная артерия и воротная вена, соответственно 25 и 75 %. Артериальное снабжение печени происходит из общей печеночной артерии, которая после отхождения от нее желудочно- двенадцатиперстной называется собственной печеночной артерией и делится на правую и левую печеночные артерии.
Воротная вена, v. porta, формируется позади головки поджелудочной железы. Это первый отдел вены, который называется pars pancreatica. Второй отдел воротной вены находится позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и навивается pars retroduodenalis. Третий отдел вены располагается в голще печеночно-двенадцатиперстной связки над верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и называется pars supraduodenaiis. Воротная вена собирает кровь от непарных органов брюшной полости: кишечника, селезенки, желудка, формируется из трех крупных стволов: селезеночной вены, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной вен.
В воротах печени печеночная артерия, воротная вена и желч- ный проток образуют портальную триаду - триаду Глиссона.
Иены печени, vv. hepatic i, собираются из центральных доль- ковых вен и, в конечном счете, формируют три крупных ствола, правую, левую и среднюю печеночные вены, которые выходят из гкани печени на задней поверхности у верхнего края (кавальные ворота печени) и впадают в нижнюю полую вену на уровне перехода ее через диафрагму.
Структура печени, сегментарное деление. Принятое в клас- i ической анатомии деление печени на правую, левую, хвостатую и квадратную доли малоприемлемо для хирургии, так как внешние г раницы долей не соответствуют внутренней архитектонике сосудистой и желчной систем . В основе современного деления пе- чсии на сегменты лежит принцип совпадения хода ветвей первого порядка трех систем печени: портальной, артериальной и желч- иой, а также расположения главных венозных стволов печени. Воротная вена, печеночная артерия и желчные протоки называются портальной системой (портальная триада, триада Глиссона). Ход вс i вей элементов портальной системы внутри печени относительно совпадает. Печеночные вены называются кавальной системой. Ход сосудов и желчных протоков портальной системы печени не совпадает с направлением сосудов кавальной системы. Поэтому в настоящее время больше распространено деление печени по портальному признаку. Деление печени по портальной системе имеет для хирурга большее значение, так как именно с выделения и перевязки сосудисто-секреторных элементов в воротах печени начинается резекция этого органа. Однако при выполнении резекции на основе деления печени по портальной системе необходимо учитывать и ход печеночных вен (кавальную систему), чтобы не нарушить венозный отток. В клинической практике большое распространение получила схема сегментарного деления печени по Куино, 1957 (рис. 127). По этой схеме печень делится на две доли, пять секторов и восемь сегментов. Сегменты располагаются по радиусам вокруг ворот. Долей, сектором и сегментом называется участок печени, имеющий обособленные кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение. Доли, секторы и сегменты печени отделяют друг от друга четыре основные щели.
 |
Лекция на тему:
« ТОПОГРАФИЯ БРЮШИНЫ»
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
1.Эмбриогенез брюшины.
2. Функциональное значение брюшины.
3. Особенности строения брюшины.
4. Топография брюшины:
4.1 Верхний этаж.
4.2 Средний этаж.
4.3 Нижний этаж.
Эмбриогенез брюшины
В результате эмбрионального развития вторичная полость тела – в целом делится на ряд обособленных замкнутых серозных полостей: так в грудной полости формируется – 2 плевральные полости и 1 полость перикарда; в брюшной полости - полость брюшины.
У мужчин имеется еще одна серозная полость между оболочками яичка.
Все эти полости герметически замкнуты, за исключением женщин – при помощи маточных труб в период овуляции и менструации брюшная полость сообщается с окружающей средой.
На данной лекции мы коснемся строения такой серозной оболочки, как брюшины.
БРЮШИНА (peritoneum) - это серозная оболочка, которая делится на париетальный и висцеральный листки, которые покрывают стенки и внутренние органы брюшной полости.
Висцеральный листок брюшины покрывает внутренние органы, расположенные в брюшной полости. Различают несколько видов отношения органа к брюшине или покрытия брюшиной органа.
Если орган покрыт брюшиной со всех сторон, то говорят об интра- перитонеальном положении (например, тонкая кишка, желудок, селезенка и т. д.). Если орган покрыт брюшиной с трех сторон, то имеют в виду мезоперитонеальное положение (например, печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка). Если орган покрыт брюшиной с одной стороны, то это экстраперитонеальное или ретроперитонеальное положение (например, почки, нижняя треть прямой кишки и т. д.).
Париетальный листок брюшины выстилает стенки брюшной полости. При этом надо дать определение брюшной полости.
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ - это пространство туловища, расположенное ниже диафрагмы и заполненное внутренними органами, преимущественно пищеварительной и мочеполовой систем.
Брюшная полость имеет стенки:
верхняя - это диафрагма
нижняя - диафрагма таза
задняя - позвоночный столб и задняя брюшная стенка.
переднебоковая - это мышцы живота: прямая, наружная и внутренняя косые и поперечная.
Париетальный листок выстилает эти стенки брюшной полости, а висцеральный - покрывает внутренние органы, расположенные в ней, и между висцеральным и париетальным листками брюшины формируется узкая щель - ПОЛОСТЬ БРЮШИНЫ.
Таким образом, подводя итог сказанному, отметить, что у человека имеется несколько обособленных серозных полостей, в том числе и полость брюшины, выстланных серозными оболочками.
Говоря о серозных оболочках, нельзя не коснуться их функционального значения.
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ БРЮШИНЫ
1. Серозные оболочки уменьшают трение друг о друга внутренних органов, т. к. выделяют жидкость, смазывающую поверхности соприкосновения.
2. Серозная оболочка обладает транссудирующей и экссудирующей функцией. Брюшина выделяет в сутки до 70 литров жидкости, и вся эта жидкость всасывается самой брюшиной в течение суток. Разные участки брюшины могут выполнять одну из вышеперечисленных функций. Так, преимущественно всасывающей функцией обладает диафрагмальная брюшина, транссудирующей способностью обладает серозный покров тонкой кишки, к нейтральным участкам относят серозный покров переднебоковой стенки брюшной полости, серозный покров желудка.
3. Для серозных оболочек характерно выполнение защитной функции, т.к. они являются своеобразными барьерами в организме: серозно-гемолимфатический барьер (например, брюшина, плевра, перикард), серозно-гематический барьер (например, большой сальник). В серозных оболочках локализовано большое количество фагоцитов.
4 Брюшина обладает большими регенераторными способностями: поврежденный участок серозной оболочки вначале покрывается тонким слоем фибрина, а затем одновременно на всем протяжении поврежденного участка – мезотелием.
5. Под влиянием внешних раздражений меняются не только функции, но и морфология серозного покрова: появляются спайки – т. о. для серозных оболочек характерны отграничительные способности; но в то же время спайки могут приводить к ряду патологических состояний, требующих повторных оперативных вмешательств. И, несмотря на высокий уровень развития хирургической техники, внутрибрюшинные спайки являются частыми осложнениями, что заставило выделить это заболевание в виде отдельной нозологической единицы – спаечной болезни.
6. Серозные оболочки являются основой, в которой залегают сосудистое русло, лимфатические сосуды и огромное количество нервных элементов.
Таким образом, серозная оболочка является мощным рецепторным полем: максимальная концентрация нервных элементов, а в частности рецепторов, на единицу площади серозного покрова называется РЕФЛЕКСОГЕННОЙ ЗОНОЙ. К таким зонам относят пупочную область, илеоцекальный угол с червеобразным отростком.
7. Суммарная площадь брюшины составляет около 2 кв. метров и равна площади кожного покрова.
8. Брюшина выполняет фиксационную функцию (прикрепляет органы и фиксирует их, возвращает в первоначальное положение после смещения).
Т. о. серозные оболочки выполняют несколько функций:
защитную,
трофическую,
фиксационную,
отграничительную и т. д.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ БРЮШИНЫ
Заслуживает внимания гистологическое строение брюшины: рассмотрим его на примере париетального листка.
Если опираться на новую номенклатуру, то в брюшине выделяют три основных морфологически выраженных слоя:
Мезотелий
Пограничная базальная мембрана
Собственная пластинка.
По старой номенклатуре в брюшине выделяют шесть слоев.
1. Мезотелий - является частью серозных покровов. Существуют два взгляда на природу мезотелия: одни относят мезотелий к эпителиальным тканям, другие считают мезотелий разновидностью соединительной ткани. (Это однослойный ряд клеток, пропускающий через себя серозную жидкость; мезотелий может слущиваться, обладает высокой степенью реактивности).
2. К мезотелию примыкает слой фибриллярных волокон - базальная мембрана – она имеет вид или сплошного пласта, или окончатое строение. Базальная мембрана препятствует образованию складок на поверхности мезотелия.
3. Поверхностный волокнистый коллагеновый слой состоит из однонаправленных пучков коллагеновых волокон. Этот слой способствует растяжению брюшины.
4. Поверхностная неориентированная эластическая сеть состоит из тонких и толстых эластических волокон без определенной ориентации. Эта сеть способствует постепенному распусканию складок при натяжении брюшины.
5. Глубокая ориентированная эластическая сеть построена из параллельно ориентированных пучков. Эта сеть приспособлена к растяжению брюшины только в каком-то одном направлении.
6. Глубокий решетчатый коллагеновый эластический слой достигает толщины 50-60 мкм. Основу слоя составляют коллагеновые и эластические волокна. В этом слое брюшины залегают кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные элементы.
В некоторых областях париетальной брюшины к этому слою может примыкать слой рыхлой забрюшинной клетчатки.
Таким образом, брюшина имеет сложное строение и состоит из 6 морфологически выраженных слоев, гистологические особенности которых обусловливают функцию этого покрова.
Как уже было отмечено, брюшина покрывает стенки и органы брюшной полости. При переходе со стенки на части кишечной трубки формируются серозные складки, носящие название брыжеек (mesenterium), а при переходе со стенки на орган, или органа на орган (паренхиматозный) – связки.
Связки брюшины бывают ПЕРВИЧНЫМИ и ВТОРИЧНЫМИ.
ПЕРВИЧНЫЕ произошли из вентральной и дорсальной брыжеек и состоят из двух листков: lig. hepatoduodenale, lig. falciforme hepatis
ВТОРИЧНЫЕ связки образуются при переходе брюшины с органа на орган: lig. coronarium hepatis, lig. hepatorenale.
Для удобства изучения и усвоения топографии, синтопии, голотопии органов брюшной полости, особенностей хода брюшины брюшную полость делят на этажи:
ВЕРХНИЙ ЭТАЖ - в нем залегают печень, селезенка, желудок, почки, надпочечники, поджелудочная железа.
СРЕДНИЙ ЭТАЖ - там располагаются петли тонкой и толстой кишки, почки, крупные сосуды.
НИЖНИЙ ЭТАЖ - органы мочевыделительной системы (мочевой пузырь), конечный отдел пищеварительной трубки(rectum), внутренние половые органы.
ВЕРХНИЙ ЭТАЖ ограничен:
вверху - диафрагма,
спереди - париетальная брюшина передний брюшной стенки,
сзади - задняя брюшная стенка,
внизу - colon transversum и ее брыжейка.
В верхнем этаже брюшной полости располагаются три сумки:
bursa pregastrica
bursa omentalis
BURSA OMENTALIS
Имеет 6 стенок:
1. Верхняя стенка - хвостатая доля печени.
2. Нижняя стенка - брыжейка поперечно-ободочной кишки.
3. Левая стенка - lig. gastrolienale, lig. phrenicolienale.
4. Правая - foramen epiploicum (Винслово отверстие).
5. Задняя - париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, нижнюю полую вену, аорту.
6. Передняя стенка
верхняя треть - оmentum minus: lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum.
средняя треть - задняя стенка желудка
нижняя треть - lig. gastrocolicum
На правой стенке сальниковой сумки располагается foramen epiploicum. При помощи этого отверстия сальниковая сумка сообщается с общей полостью брюшины, при ревизии органов брюшной полости хирурги через это отверстие производят пальцевое исследование сальниковой сумки.
СТЕНКИ ВИНСЛОВА ОТВЕРСТИЯ
Спереди
– ограниченно lig.hepatoduodenales
в этой связке справа налево залегает
ductus
choledochus,
v.
portae,
a.
hepatica
propria.
Сзади - париетальная брюшина, покрывающая v.cava inferior., lig hepatorenale.
Сверху - хвостатая доля печени.
Снизу - pars superior duodeni.
В ursa hepatica
Вверху – диафрагма, lig. сoronarium, lig triangulare.
Слева – серповидная связка печени.
Спереди и справа – париетальная брюшина передней стенки.
Сзади – правая почка и надпочечник.
Содержит правую долю печени.
Она сообщается с сальниковой сумкой и с правым латеральным каналом (располагается в среднем этаже брюшной полости)
Bursa pregatrica
Охватывает левую долю печени.
Вверху - ограничена диафрагмой;
Спереди - париетальная брюшина, покрывающая переднюю брюшную стенку;
Слева- lig. gastrolienale, lig. phrenicolienale;
Сзади - желудок, его передняя стенка.
Эта сумка сообщается с полостью брюшины. В верхнем этаже берет свое начало большой сальник, состоит из 4 листков брюшины и достигает иногда до лобковых костей.
СРЕДНИЙ ЭТАЖ брюшной полости ограничен
вверху mesocolon transversum
по бокам и спереди париетальной брюшиной до linea bispinata (снаружи) или linea terminalis (внутри).
В нем залегают петли тонкой и толстой кишок, прикрытые сальником.
В
среднем этаже между брыжейками и
непосредственно кишечником располагаются
два брыжеечных синуса: правый и левый.
Правый брыжеечный синус ограничен:
справа - восходящей ободочной кишкой;
слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки;
вверху - брыжейкой поперечно-ободочной кишки.
Он является замкнутым, абсцессы не распространяются.
Левый брыжеечный синус ограничен :
справа и сверху - брыжейкой тонкой кишки;
слева - нисходящей ободочной кишки;
снизу - переходит в полость малого таза.
Помимо синусов в среднем этаже имеются и два боковых канала.
ПРАВЫЙ БОКОВОЙ КАНАЛ расположен между восходящей ободочной кишкой (слева) и париетальной брюшиной переднебоковых стенок брюшной полости (справа).
ЛЕВЫЙ БОКОВОЙ КАНАЛ расположен соответственно между нисходящей кишкой (справа) и париетальной брюшиной (слева).
С правым боковым каналом сообщаются две сумки верхнего этажа: b.omentalis, b. hepatica; и заканчивается он в правой подвздошной ямке.
Левый канал начинается слепо: вверху располагается связка lig. рhrenicocolicum, а внизу открывается в полость малого таза.
Помимо синусов и каналов на заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных углублений:
Они имеют практическое значение: иногда служат местом выхода ретроперитонеальной грыжи.
НИЖНИЙ ЭТАЖ.
Спускаясь в нижний этаж брюшной полости, брюшина покрывает органы малого таза: мочевой пузырь и rectum; y женщин - матку и маточные трубы. При переходе с органа на орган брюшина образует углубления или карманы:
У женщин имеет практическое значение excavation rectouterina, со стороны влагалища оно соответствует заднему его своду. При проведении пункции заднего свода влагалища, попадают в excavatio rectouterina - при патологических процессах в брюшной полости (например, внематочная беременность) кровь скапливается там.
