Качество медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи Тематика экспертиза проводимая фондом омс

Государство гарантирует людям качественную бесплатную медицинскую помощь. Законодатель разработал правила, позволяющие оценить своевременность и достаточность проведенных врачами обследований для лечения каждого пациента.

Предусмотрена ответственность доктора и больницы за нарушения прав пациента.

Нормативное регулирование осуществляется с помощью следующих законодательных актов:

1. Закон «Об основах здоровья граждан» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. устанавливает общие требования к качеству медицинской помощи; перечисляет обязанности врачей и пациентов; называет контрольные органы; описывает проводимые экспертизы, в том числе позволяющие проверить правильность действий специалистов.
2. Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. говорит о правилах страхования населения и оплате услуг лечебных учреждений за счет средств специализированного фонда; обязывает последнего проводить исследования и контролировать работу врачей.
3. Приказ Минздрава № 203Н от 10.05.2017 г. называет признаки заболеваний и алгоритм действий специалиста, необходимый для лечения; перечисляет основные показатели оценки качества работы врача: своевременность, выполненные обследования, на сколько быстро поправился пациент и наступившие осложнения.

Протокол мультидисциплинарной экспертизы качества медпомощи

Документ оформляется в соответствии с Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.09.2016 № 8546/30-5/и , которое приводит методические рекомендации по оценке работы персонала больниц. Протокол содержит сведения о проведенной проверке, выявленных ошибках врачей, последующем наказании в виде снижения оплаты труда последних из страховых фондов, штрафах. Документ заполняет эксперт.

Ответственность за невыполнение

За невыполнение профессиональных обязанностей врач несет персональную ответственность и может быть наказан:

• в дисциплинарном;
• административном;
• уголовном порядке.

Этот вопрос решается в зависимости от наступивших последствий:

• если врач опоздал на операцию, последует взыскание по службе;
• если сломал оборудование, будет возмещать его стоимость;
• если не предупредил о необходимых обследованиях и процедурах, последует административное наказание по статье 6.30 Кодекса об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ;
• за причинение смерти, тяжкого вреда здоровью последует наказание в соответствии с Уголовным кодексом № 63-ФЗ от 13.06.1996 г.

Учреждения отвечают за действия сотрудника, на них налагаются штрафы, предусмотренные административным законодательством.

Важно : если в результате врачебной ошибки наступили опасные последствия, доктор понесет наказание в уголовном порядке.

Учитывается, имелась ли у врача возможность помочь: было ли на это время, необходимое оборудование и навыки. Наказание последует только в том случае, если специалист отказался выполнять свою работу, хотя мог это сделать. Причины такого поступка значения не имеют.

Ответственность за ненадлежащее исполнение

В случае ненадлежащего оказания помощи врач пренебрегает своим долгом: не назначает анализы, не проводит обследования с помощью оборудования; ставит диагноз, не имея достаточной информации.

Законодатель не делает особой разницы между ненадлежащим выполнением обязанностей и их неисполнением. Врач будет нести ответственность за свои действия в зависимости от наступивших последствий.

Больница как юридическое лицо обязана компенсировать вред, причиненный ее работником. Наложенные страховщиком и Росздравнадзором штрафы не снимают обязанности с доктора или учреждения возмещать причиненный пациенту вред.

Оценка качества медицинских услуг

Закон об основах здоровья граждан описывает ситуации, связанные с застрахованными в обязательном порядке людьми.

Приказ Минздрава № 203н устанавливает единые критерии оценки качества всех медицинских услуг, в том числе осуществляемых дистанционно.

Важно : контролируют работу врачей страховые компании, выдавшие полис ОМС.

По ОМС

Люди, имеющие полис, получают любую помощь на территории всей страны. Работа врача в этом случае будет оплачиваться Фондом медицинского страхования. Они действуют во всех регионах РФ и заключают договоры с лечебными учреждениями, имеют право контролировать последних. Врачи отчитываются за каждое принятое решение и назначенную процедуру.

Страховщики контролируют больницы путем проведения экспертиз. Последние бывают целевыми и плановыми. Первые проводятся после обращения граждан и гибели застрахованного человека. Вторые – для устранения обнаруженных нарушений по одному или нескольким видам деятельности сотрудников учреждений.

Если человек недоволен качеством работы доктора, он может написать жалобу страховщику. В этом случае будет инициирована проверка. На ее основании решится вопрос о применении штрафных санкций к лечебному учреждению и размере оплаты труда персонала. В этом помогает стандартизация подходов оценки результатов обслуживания населения.

Минздрав устанавливает перечень обследований, которые обязан проводить врач при лечении заболевания. Невыполнение предписаний будет считаться некачественным оказанием услуг.

Обязательная экспертиза проводится в случаях:

• смерти человека от онкологических заболеваний, пневмоний, пороков сердца, кровоизлияний в мозг;
• наступлении инвалидности;
• ухудшении состояния здоровья пациента после проведенного лечения;
• повторных обращениях к доктору по поводу одних и тех же проблем.

Оцениваются дополнительные: вызовы скорой помощи – за одни сутки; поступления в стационар после проведенного лечения – за 1 месяц; обращения в амбулаторию менее чем за 15 дней.

В этом случае изучаются:

• справки, рекомендации медиков после обращения пациента;
• амбулаторные, стационарные карты;
• документы, касающиеся вызова скорой помощи;
• журналы приема пациентов;
• выводы экспертиз о состоянии здоровья человека;
• другие сведения, необходимые эксперту.

Если человек погиб после терапии из-за заболевания, по поводу которого обращался к врачу и это подтверждено заключением патологоанатома, также проводится оценка работы медиков.

Проверки качества врачебной помощи осуществляет Росздравнадзор. Во время процедуры устанавливаются факты несоблюдения прав граждан, нарушений порядка оказания помощи.

Важно : люди вправе получать медицинскую помощь без полиса ОМС.

Оцениваются:

• длительность ожидания помощи больным – в экстренных ситуациях период не должен превышать двух часов с момента обращения к врачу, в других случаях – не более 10 дней;
• последовательность действий доктора, помещение человека в стационар;
• выбор методов лечения, подбор медикаментов, проведенные анализы и обследования;
• достигнутый результат – излечение или направление в другую организацию.

О выявленных нарушениях сообщается руководителю больницы или поликлиники, дается время на устранение недочетов. Затем проводится дополнительная проверка работы. Учреждение-нарушитель ставится на контроль, его деятельность будет проверяться чаще.

По ДМС

Любой человек имеет право заключить со СК договор на дополнительное страхование жизни и здоровья. Это позволяет получать преимущества, связанные с оплатой страховщиком особенных или редких обследований, лабораторных исследований, получение необходимых медикаментов. Полис ДМС расширяет для пациента выбор лечебных учреждений.

Росздравнадзор контролирует работу всех организаций, действующих на территории страны, получивших лицензии. Учреждения, работающие без разрешения, признаются незаконными. Их деятельность запрещена и карается государством.

Критерии оценки качества платного обслуживания частными лечебными центрами не отличаются от государственных. К ним применяются те же меры ответственности.

Исключение составляют случаи протезирования зубов, хотя в целом работа стоматологий подчиняется общим правилам.

ПМУ

Оказание первичной медпомощи относится к особому виду услуг. Предусмотрена законом и обеспечивается доступность ее получения независимо от материального положения пациента. Врачи обязаны работать с любым нуждающимся в их услугах человеком. Не имеет значения, застрахован он или нет, есть ли у него документы, в каком регионе он находится. В этой ситуации лечебное учреждение проводит мероприятия, направленные на улучшение и стабилизацию состояния больного, а затем направляют заканчивать лечение в общем порядке.

Критерии оценки этого вида деятельности докторов те же, что и перечисленные ранее.

Медико-экономическое

Этот вид контроля осуществляется Фондом медицинского страхования. Он заключается в изучении документов, представленных лечебными учреждениями, для оплаты их услуг.

Проверяются:

• правильность заполнения ведомостей, актов;
• соответствие оказанных услуг договору с ФОМС;
• сведения о личности застрахованного человека;
• расчет стоимости проведенных работ.

Список медицинских вопросов которые решает экспертиза

При оценке качества работы докторов выясняются условия оказания помощи. К ним относятся вопросы:

• существовала ли возможность помочь пострадавшему при определенных обстоятельствах;
• находился ли врач на рабочем месте;
• существует ли связь между несвоевременной помощью и смертью пациента;
• повлекло ли вред здоровью человека нарушение доктором медицинских стандартов, какова его степень;
• наступили ли последствия из-за неполного обследования пострадавшего;
• были ли объективными причины отказа в помощи;
• действовал ли доктор добровольно и осознанно, отказываясь работать с пациентом;
• отвечало ли назначенное лечение правилам, методологическим требованиям, предусмотренным для конкретных заболеваний;
• послужили ли причинами неблагоприятных последствий ошибки врача;
• существует ли связь между некачественными услугами и наступившим вредом здоровью;
• наступили ли для больного последствия из-за неполучения своевременной помощи;
• какие нарушения здоровья появились из-за ошибок медработников, некачественного или не проведенного лечения.

Кто может проводить

Экспертизу качества оказания медпомощи проводит специалист с высшим образованием и опытом работы не менее 10 лет. Профессионал проходит регулярные дополнительные обучения по направлению своей работы. Он получает лицензию на право заниматься медицинской практикой. Сведения о таких людях вносятся в специальный реестр, и только их заключения будут иметь юридическую силу.

Каждый эксперт имеет специализацию. В сложных ситуациях, когда требуется проведение мультидисциплинарных исследований, создается группа специалистов.

Эксперт не дает оценку деятельности работы больницы, в которой трудоустроен.

Важно : сведения о каждом эксперте качества медицинской помощи содержатся в реестре.

Как организовать

Медицинские экспертизы проводятся государственными и негосударственными организациями. Чтобы ее провести, нужно обратиться в надзорные органы – Росздравнадзор, в страховую компанию, выдавшую полис, или независимую фирму, имеющую право оказывать такие услуги.

Какие документы

Для исследования эксперту понадобятся:

• истории болезни с анкетой больного,
• выписные эпикризы,
• заключения медицинской экспертизы состояния здоровья,
• заключения врачей,
• рентгеновские снимки, результаты других обследований.

Эксперт может проводить осмотр заявителя, если требуются пояснения последнего или возникли подозрения в недостоверности документов.

В частной компании придется заключить договор об оценке качества врачебной помощи.

При обращении в надзорные инстанции или к страховщику нужно написать подробную жалобу на действия медработников.

Куда подаются

В зависимости от наступивших последствий рассматривать ошибки врачей могут не только надзорные инстанции, но и следственные органы, суд.

Если человеку требуется получить материальное возмещение ущерба и нет тяжких последствий в виде смерти, вреда здоровью, достаточно сообщить о нарушениях в Росздравнадзор, ФОМС, страховую компанию или суд. Перечисленные организации назначат экспертизу. Они же будут наказывать виновных. Суд решит вопрос о взыскании средств на лечение и так далее. В этих ситуациях пишется жалоба или исковое заявление.

Если в результате действий врача человек погиб, стал инвалидом или наступили другие последствия, вопросом будут заниматься правоохранители. Для начала разбирательства им потребуется заявление потерпевшего.

Если пострадавший не доверяет государственным учреждениям, то сможет обратиться в частную компанию.

Сколько стоит, кто оплачивает

Проводимые надзорными ведомствами, правоохранительными органами и судом, оплачивает государство. Для пострадавших они проводятся бесплатно, но и заключение эксперта остается в назначившем ее проведение органе. Предусмотрена возможность

получить лишь копию отчета специалиста.

Работу частных специалистов оплачивает заказчик. В этом случае цена зависит от условий ее проведения и количества поставленных вопросов, а также необходимости привлекать специалистов других направлений.

Где проводят

Частные компании, проводящие экспертизы качества медицинской помощи работают почти в каждом городе страны.

Как проводится ЭКМП

Проверку качества медпомощи назначает Фонд обязательного медицинского страхования по выявленным нарушениям прав человека или жалобам пациентов. В этом случае составляется задание, в котором перечисляются подлежащие исследованию вопросы, определяются специалисты, занимающиеся их решением.

Организует работу группы экспертов руководитель. Он назначается ФОМС и имеет право приглашать разных врачей для изучения выявленных проблем. Его мнение учитывается при формировании группы и формулировании вопросов.

Каждый эксперт изучает документы по своей специализации, затем выносит акт, в котором описывает свою работу и выводы. Бумаги изучает и анализирует руководитель группы. Он составляет заключение, в котором отражает выявленные нарушения, их причины и дает окончательное резюме.

Эксперты имеют доступ ко всем медицинским документам, касающимся предмета изучения. Сюда входят медкарты, результаты обследований, анализов, снимки и их описания. Врачи не могут отказать в предоставлении сведений специалисту. Учреждения системы здравоохранения не вправе препятствовать работе оценщиков ЭКМП.

Экспертизы могут проводиться после окончания лечения пациента или во время него. На основе результатов оценки ФОМС принимает решение о наказании виновной организации.

Важно : результаты ЭКМП влияют на выбор наказания для виновных.

Сроки проведения

Длительность исследований зависит от сложности изучаемого вопроса. Законом установлен общий срок – от 30 до 60 суток, но он может достигать и 4 месяцев.

Необоснованное нарушение сроков исследования повлечет наказание для эксперта.

Результаты на руках, что дальше

Получив заключение, можно обращаться в суд с вопросом о возмещении ущерба. Если причинен вред здоровью человека и проблемой заинтересовались следователи, можно приложить к уголовному делу исковое заявление о возмещении ущерба. Однако лучше обращаться с таким же вопросом в гражданский суд, чтобы рассмотрение иска не зависело от уголовного дела.

Можно ли рассчитывать на компенсацию

Если экспертом установлены нарушения прав граждан, ФОМС может наложить штрафы на больницу. 10% от обозначенной суммы будет направлено потерпевшему.

В судебном порядке можно взыскать не только расходы на реабилитацию, но и моральный вред. В нашей стране размер материального возмещения зачастую выше оценки страданий человека.

Полезное видео

Юрист подробно комментирует ситуацию:

Татарников М.А. Заведующий отделом стратегии управления здравоохранением и кафедрой управления здравоохранением и лекарственного менеджмента Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) является важнейшей частью системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Экспертиза проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 04.06.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Как видно, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля.

Экспертиза КМП, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (ОМС), осуществляется в порядке, установленном Минздравом России. На региональном уровне, как правило, разрабатываются и утверждаются собственные методики экспертной оценки КМП и ее показатели, учитывающие местную специфику.

Экспертиза КМП по ОМС проводится в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 10.07.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Экспертизу проводят по поручению фондов ОМС и страховых медицинских организаций эксперты КМП , включенные в территориальный реестр экспертов КМП.

Ведомственная экспертиза КМП проводится штатными и внештатными экспертами-специалистами органов управления здравоохранением и подведомственных медицинских организаций. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, НИИ и других учреждений на договорной основе.

На уровне лечебных учреждений экспертизу КМП проводят заведующие отделениями (первая ступень экспертизы), заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебная комиссия ЛПУ (третья ступень экспертизы).

Экспертиза КМП, как правило, проводится по отдельным законченным случаям на основе изучения медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, карты амбулаторного больного, карты вызова скорой медицинской помощи и др.). При необходимости проводится очная экспертиза.

Экспертизе в обязательном порядке подлежат:

Случаи летальных исходов;

Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

Случаи расхождения диагнозов;

Случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов, их родственников и других заинтересованных сторон.

При необходимости данный список может быть расширен. Все прочие случаи оказания медицинской помощи подлежат рандомизированному выборочному контролю. Обычно в течение месяца заведующий стационарным лечебным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи осуществляют не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий в области экспертизы КМП определяется локальными нормативными актами.

Экспертиза проводится путем проверки соответствия ее стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, ориентировочным срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах, учета индивидуальных особенностей данного случая. Эксперт оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, адекватность выбора и проведение лечебных мероприятий; выявляет дефекты и устанавливает их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Экспертиза КМП подлежит обязательному документированию. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки КМП", являющаяся первичным учетным документом. На основе их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи по нозологическим формам, структурным подразделениям и в целом по ЛПУ.

Экспертиза КМП может проводиться:

По отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП);

По совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза КМП);

По репрезентативной рандомизированной выборке (выборочная экспертиза).

Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» разделяет экспертизу КМП на целевую и плановую. При такой классификации тематическая экспертиза КМП может быть как плановой, так и внеплановой.

Внеплановая тематическая экспертиза проводится в случае выявления грубых и частых нарушений в ЛПУ, наличия жалоб пациентов и претензий других заинтересованных лиц.

Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом. Плановой экспертизе, как правило, должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.

Контроль качества включает в себя не только оценку результата, но и процессов и структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Хотя экспертиза КМП формально относится к заключительному этапу контроля, не следует забывать о предварительном и текущем контроле. При плановой экспертизе КМП целесообразно осуществлять контроль не только постфактум, но и в процессе оказания медицинских услуг.

Внутриучрежденческая экспертиза КМП

Внутриучрежденческая экспертиза КМП является частью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и проводится по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза), совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза) и рандомизированной выборке (выборочная экспертиза).

В соответствии со стандартами менеджмента качества для повышения качества и эффективности проведения экспертизы КМП в медицинской организации должна быть разработана, документально оформлена, внедрена и поддерживаться в рабочем состоянии соответствующая процедура , определяющая:

Ответственного за процесс экспертизы;

Задействованные ресурсы;

Записи, подлежащие регистрации;

Основных поставщиков и потребителей процесса;

Блок-схему процесса;

Комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых для оценки КМП;

Показатели оценки эффективности и результативности процесса.

В документированную процедуру целесообразно включить:

Порядок сбора, обработки и статистического анализа данных о состоянии КМП, включая использование современных информационных технологий;

Формализованный язык описания дефектов оказания медицинской помощи и их негативных следствий;

Классификации дефектов оказания медицинской помощи и случаев ненадлежащего КМП;

Алгоритмы экспертного анализа дефектов оказания медицинской помощи и их причинно-следственных связей;

Правила обоснования экспертных суждений о дефектах оказания медицинской помощи;

Методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев;

Методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц;

Методы статистического контроля качества процессов;

Правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев.

Экспертиза проводится на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Для проведения экспертизы используют первичные медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностических мероприятий (медицинскую карту стационарного или амбулаторного больного, карту вызова скорой медицинской помощи). Другие источники информации, включая журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения носят вспомогательный характер.

Если медицинская помощь оказывалась пациенту на нескольких этапах (скорая медицинская помощь, поликлиника, стационар), каждый ее этап оценивается отдельно на основе соответствующих медицинских документов. По результатам оценки каждого этапа составляется необходимое количество экспертных протоколов с описанием дефектов оказания медицинской помощи и их негативных следствий, а также общее экспертное заключение.

Если медицинская помощь пациенту оказывалась по разным клиническим профилям, к проведению экспертизы могут привлекаться эксперты разных клинических специальностей, которые анализируют один и тот же медицинский документ с точки зрения своей специальности. По результатам оценки составляется соответствующее количество экспертных протоколов и общее экспертное заключение.

Организация экспертиз в медицинской организации регламентируется локальным «Положением о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации» (раздел II «Организация внутреннего контроля качества медицинской помощи»). На основе указанного раздела можно подготовить более детализированное «Положение о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации» или разработать подробную документированную процедуру по внутриучрежденческой экспертизе КМП. Выбор вида документа зависит от мощности, профиля и специфики деятельности медицинской организации.

Функции организатора экспертизы КМП выполняет служба КМП. При ее отсутствии обязанности организатора экспертизы КМП приказом главного врача возлагаются на заместителя главного врача по медицинской части или клинико-экспертной работе или иное должностное лицо, ответственное за КМП.

В функции организаторов экспертизы КМП в ЛПУ входит:

Организация экспертизы КМП по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза);

Планирование и организация тематических экспертиз КМП, включая формирование экспертной группы и подбор медицинской документации;

Оформление необходимых для организации экспертизы КМП документов, включая запросы, акты, договоры, задания;

Составление и контроль выполнения плана-графика работ по экспертизе КМП;

Организация метаэкспертизы;

Статистическая обработка экспертных данных, составление обобщающих таблиц и расчет количественных показателей КМП;

Статистический анализ результатов экспертизы КМП с применением методов статистического контроля качества;

Участие в составлении аналитических отчетов, подготовка экспертного заключения по результатам экспертизы КМП;

Подготовка для руководителя медицинской организации проектов управленческих решений по улучшению КМП.

В функции эксперта КМП входит:

Проведение экспертного исследования КМП, выявление дефектов оказания медицинской помощи, их причинно-следственных связей и негативных последствий;

Составление экспертного протокола с формализованным описанием дефектов оказания медицинской помощи и их негативных последствий;

Оформление мотивированного экспертного заключения, включая выводы как ответы на поставленные вопросы в части КМП.

При проведении тематических экспертиз группой экспертов назначается ее руководитель, в функции которого входит:

Организационно-методическое обеспечение работы экспертной группы;

Координация работы членов экспертной группы, согласование экспертных мнений;

Участие в проведении экспертизы КМП;

Анализ экспертных данных, участие в подготовке аналитического отчета, экспертного заключения, проекта управленческого решения по результатам экспертизы КМП.

Инициаторами проведения целевой экспертизы могут быть:

Пациенты и их законные представители;

Вышестоящие органы управления здравоохранением;

Руководители медицинской организации;

Врачебная комиссия медицинской организации и ее подкомиссии (по исследованию летальных исходов, внутрибольничным инфекциям и др.);

Организации, уполномоченные осуществлять государственный, ведомственный и вневедомственный контроль КМП (Росздравнадзор, вышестоящие органы управления здравоохранением, фонды ОМС, СМО и др.);

Участники независимой оценки качества работы государственных и муниципальных учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения;

Правоохранительные органы.

Экспертиза в отдельных случаях оказания помощи назначается для оценки наличия или отсутствия:

Объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента качеством оказания помощи в конкретном случае;

Нарушений выполнения технологии лечебно-диагностического процесса (нарушений требований стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) и иных нормативно-правовых актов);

Причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с неудовлетворительными результатами лечения пациента;

Причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с неоптимальным использованием материальных и финансовых ресурсов здравоохранения.

Обязательными поводами для проведения целевой экспертизы являются:

Письменные обращения пациента или его законного представителя в связи с ненадлежащим КМП;

Запросы по обращению гражданина с жалобой на ненадлежащее КМП от органов управления здравоохранением, правоохранительных органов, ТФОМС, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;

Летальные исходы заболевания в период стационарного или амбулаторного лечения;

Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста в период стационарного или амбулаторного лечения;

Внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период лечения;

Отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50%;

Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение 2 месяцев.

Порядок организации и этапы проведения целевой экспертизы в медицинской организации представлены в табл. 1.

Таблица 1

Порядок организации и этапы проведения целевой экспертизы в медицинской организации

Этапы целевой экспертизы КМП	Ответственный	Содержание работы
	Организатор экспертизы КМП	Подбирает необходимую медицинскую документацию по конкретному случаю оказания медицинской помощи, требующему проведения экспертизы; Подбирает эксперта(ов) соответствующей клинической специальности; Оформляет задание на экспертизу КМП, включая вопросы к эксперту КМП; Если работа эксперта осуществляется на договорной основе, обеспечивает оформление необходимых документов; Передает экспертам КМП во временное пользование в пределах или за пределами медицинской организации необходимую медицинскую документацию.
	Эксперт КМП	Оценивает качество всех этапов лечебно-диагностического процесса (сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности); Устанавливает дефекты оказания медицинской помощи, их причинно-следственные связи и последствия; Оформляет протокол экспертизы, включающий формализованное описание дефектов оказания медицинской помощи, их причин и последствий; Составляет экспертное заключение, которое включает описание наиболее значимых дефектов оказания медицинской помощи, их причинно-следственных связей и последствий, ответы эксперта на поставленные вопросы, при необходимости - рекомендации эксперта по повышению качества и эффективности медицинской помощи; Передает протокол экспертизы и экспертное заключение организатору экспертизы КМП.
3. Этап завершения работ по экспертизе КМП	Организатор экспертизы КМП	Осуществляет контроль качества работы эксперта КМП, включающий проверку экспертного протокола на соответствие правилам выявления и обоснования дефектов оказания медицинской помощи и экспертного заключения на соответствие протоколу экспертизы и сути поставленных вопросов. При необходимости назначает метаэкспертизу; Обеспечивает оформление необходимых документов (акт приема-сдачи работ) в случае выполнения экспертизы КМП по договору; Осуществляет возврат медицинской документации, полученной во временное пользование, в архив медицинской организации; Передает инициатору экспертизы КМП экспертное заключение.

Результаты целевой экспертизы используются при принятии безотлагательных управленческих решений в области качества и организации медицинской помощи. В случае выявления недостатков решаются вопросы об их оперативном устранении, принимаются меры административного характера в отношении сотрудников, допустивших халатность. В случаях серьезных нарушений, повлекших тяжкие последствия для больного по вине ЛПУ, принимаются меры по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту.

Результаты целевой экспертизы могут служить для инициации проведения тематических экспертиз для установления характера и причин систематических ошибок при оказании медицинской помощи.

Инициаторами проведения тематической экспертизы могут быть субъекты государственного, ведомственного, вневедомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, участники независимой оценки качества работы государственных и муниципальных учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения.

Тематическая экспертиза проводится для:

Выявления и установления характера и причин типичных (систематических) ошибок в организации лечебно-диагностического процесса, их влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность потребителей и других заинтересованных сторон качеством и эффективностью медицинской помощи;

Оценки качества деятельности конкретных медицинских работников и структурных подразделений медицинской организации;

Оценки КМП по отдельным группам больных с разными нозологическими формами, социально-демографическими характеристиками и т.д.;

Разработки мероприятий по непрерывному совершенствованию лечебно-диагностических и вспомогательных процессов, улучшению качества медицинских и иных услуг в медицинской организации;

Контроля эффективности управленческих решений в области качества.

Выбор тематики плановых экспертиз осуществляется с учетом:

Результатов предыдущих целевых и тематических экспертиз;

Показателей качества деятельности медицинской организации и ее структурных подразделений (внутрибольничная летальность, частота осложнений, первичный выход на инвалидность лиц, частота повторных госпитализаций, средняя продолжительности лечения и др.);

Показателей удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств);

Результатов государственного, ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

Показателей применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим КМП со стороны СМО и фондов ОМС;

Изменений нормативно-правовой базы организации медицинской помощи.

Порядок организации и этапы проведения тематической экспертизы в медицинской организации представлены в табл. 2.

Таблица 2

Порядок организации и этапы проведения тематической экспертизы в медицинской организации

Этапы тематической экспертизы КМП	Ответственный	Содержание работы
1. Подготовительный этап экспертизы КМП	Организатор экспертизы КМП	Определяет и согласовывает с инициатором экспертизы цели и задачи экспертного исследования, формулирует вопросы к экспертам; Осуществляет сбор информации о структурных подразделениях ЛПУ, в которых планируется проведение экспертизы (результаты предыдущих целевых и тематических экспертиз, анализ материально-технического обеспечения, кадрового состава, структуры пациентов, статистических показателей работы отделения и т.д.); Определяет репрезентативную выборку случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку; Формирует экспертную группу и составляет план-график работ; Определяет и получает необходимые для экспертизы медицинские документы; Оформляет задания экспертам КМП; Передает экспертам необходимую медицинскую документацию для проведения экспертизы.
2. Этап проведения экспертизы КМП	Организатор экспертизы КМП	Обеспечивает подготовку рабочих мест экспертов и оформление паспортных частей протоколов экспертизы КМП; Осуществляет контроль качества работы экспертов путем организации предварительной метаэкспертизы после выполнения 15-20% запланированного объема работ и заключительной метаэкспертизы не менее 10% случаев, включенных в выборку, после выполнения всего объема работ; Проводит анализ экспертных протоколов и заключений на соответствие правилам их составления и оформления.
	Руководитель экспертной группы	Согласовывает критерии КМП на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), иных нормативно-правовых и методических документов, регулирующих порядок и условия оказания медицинской помощи больным с определенными нозологическими формами; Координирует работу экспертов путем проведения совещаний участников экспертной группы (согласование мнений экспертов, обсуждение промежуточных результатов, результатов метаэкспертизы и т.д.).
	Эксперты КМП	Выполняют исследование отдельных случаев оказания медицинской помощи в соответствии с установленным порядком и правилами проведения экспертизы КМП, составляют экспертные протоколы и экспертные заключения.
3. Этап статистического анализа экспертных данных	Организатор экспертизы КМП	Осуществляет группировку экспертных данных о дефектах оказания медицинской помощи и их негативных последствиях, построение обобщающих таблиц и расчет количественных показателей КМП; Анализирует результаты экспертизы КМП с применением статистических методов контроля качества; Готовит совместно с руководителем экспертной группы аналитический отчет по результатам экспертизы КМП.
4. Этап завершения работ по экспертизе КМП и оформления итоговых документов	Организатор экспертизы КМП	Возвращает медицинскую документацию в архив и/или регистратуру ЛПУ; Составляет экспертное заключение по результатам экспертизы КМП, включая выводы и рекомендации по улучшению КМП; Разрабатывает проект управленческого решения по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП; Передает экспертное заключение и проект управленческого решения ответственному за качество в медицинской организации должностному лицу.

Результаты тематических экспертиз КМП используются для:

1) принятия управленческих решений по совершенствованию организации и улучшению КМП, включая:

Разработку или актуализацию локальных нормативных актов в области организации и качества медицинской помощи (положений, инструкций, стандартов, алгоритмов и т.д.);

Совершенствование материально-технической базы и лекарственного обеспечения медицинской организации;

Совершенствование информационного обмена и взаимодействия структурных подразделений медицинской организации;

Повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений по улучшению КМП;

2) оценки эффективности ранее принятых управленческих решений по результатам тематических экспертиз;

3) разработки индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП.

Внутриучрежденческая экспертиза является наиболее приближенным к исполнителям видом контроля. Информация, полученная в результате оценки КМП, в обязательном порядке доводится до сведения руководителей и работников медицинской организации.

Результаты внутриучрежденческой экспертизы сопоставляются с данными других форм контроля, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях медицинского совета и врачебной комиссии в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи, используются при материальном и моральном стимулировании работников.

Экспертиза КМП в системе ОМС

Организация экспертизы КМП по ОМС регламентируется приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011). На основе указанного документа в субъектах РФ могут разрабатываться собственные нормативно-правовые акты и методические рекомендации, учитывающие региональные особенности.

Экспертиза КМП по ОМС проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза проводится экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов КМП, по поручению территориального фонда ОМС или СМО.

Экспертиза КМП осуществляется в виде:

Целевой экспертизы;

Плановой экспертизы.

Целевая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случаях:

Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи;

Летальных исходов при оказании медицинской помощи;

Внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

Повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

Заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При проведении целевой экспертизы КМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы КМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы КМП по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы КМП с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Проведение целевой экспертизы КМП в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ" и иными нормативно-правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Плановая экспертиза КМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Объем плановой экспертизы КМП определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и составляет обычно не менее:

В стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;

В дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;

При оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Плановая экспертиза КМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным:

а) методом случайной (рандомизированной) выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая экспертиза КМП методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза КМП проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля КМП.

Плановая тематическая экспертиза КМП направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение КМП, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу, нозологическим формам, месту получения медицинской помощи и другим признакам.

Плановая экспертиза КМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

Экспертиза КМП может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы КМП является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов оказания медицинской помощи.

Экспертом КМП с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ.

Экспертом, проводившим экспертизу КМП, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы, на основании которого составляется акт экспертизы КМП. На основе результатов экспертизы уполномоченными органами принимаются меры по повышению эффективности и качества оказываемой медицинской помощи.

Лена Каримова:

Сегодня у нас в гостях Алексей Васильевич Березников - доктор медицинских наук, руководитель дирекции защиты прав застрахованных и медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование», руководитель рабочей группы по организации ОМС Российского союза страховщиков.

Алексей Васильевич, на прошлой передаче мы остановились на экспертизе качества медицинской помощи. Давайте, повторим для наших слушателей, для наших зрителей, а что такое экспертиза качества медицинской помощи именно в рамках ОМС?

Алексей Березников:

Мы с вами говорили достаточно подробно в прошлой передаче относительно вопросов определения экспертизы качества, постараюсь очень тезисно и четко обозначить. Экспертиза качества медицинской помощи - это оценка правильности выбора и осуществления технологии диагностики, лечения, профилактики заболеваний; это правильность выбора тех или иных методов лечения, также оценка достижения запланированного результата. Это близкое к законодательству определение, плюс-минус. Естественно, эта экспертиза включает в себя глубокий разбор истории болезни или случая оказания медицинской помощи, либо амбулаторной карты, когда его проводит эксперт качества медицинской помощи, специалист, понимающий в этой ситуации. В соответствии с 40-ой статьей 326-го Федерального закона, эксперт качество медицинской помощи - это врач по соответствующему профилю (сути страхового случая), специальности, то есть кардиологию проверяет кардиолог, стоматологию - стоматолог. Соответственно, это 10 лет стажа, это подготовка по экспертной деятельности в обязательном медицинском страховании, и обязательно он должен состоять в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи, территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Мы с вами говорили о том, что любая экспертиза качества - это сравнение случая с некими эталонами. Говорили о том, что эталонами для экспертизы качества являются порядки и стандарты, определились с правовым статусом стандартов и порядков, что это документ, обязательный к исполнению. Вот, наверное, все то, если коротко и очень тезисно, что мы проговорили в прошлой передаче.

Лена Каримова:

Остановимся на экспертах качества как субъектах. Это кто? Какие у них есть права и обязанности?

Алексей Березников:

Здесь достаточно интересная ситуация. С одной стороны, мы говорили о том, что нормативные документы, практически, полностью регламентируют проведение экспертизы качества медицинской помощи. Но, с другой стороны, есть и нюанс в части прав и обязанностей: очень жестко расписанных прав и обязанностей эксперта качества нигде в нормативной базе, практически, нет. При этом есть ограничения на привлечение эксперта качества медицинской помощи из той же организации, где оказывалась помощь по страховому случаю, подлежащему экспертизе, и еще ряд других норм. То есть, своеобразный отвод. Есть форма наказания за недостоверные сведения - это исключение из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Есть еще своеобразное, нигде не прописанное, право, которое эксперты почему-то расценивают реально, как анонимность. Но, на самом деле, никакой анонимности нет. Вместо экспертного имени ставится конкретный реестровый номер. Реестровый номер состоит из порядкового номера, буквенных обозначений специальности и кода территории. Если зайти на сайт территориального фонда, то узнать фамилию эксперта по номеру, скорее всего, не составит труда, то есть реальной анонимности нет.

Лена Каримова:

Часто ли эксперты хотят воспользоваться правом анонимности?

Алексей Березников:

Скажем так, есть желающие, кто не хотел бы подписывать заключение. Но, зачастую, если эксперт качества работает долго в специальности, он приобретает определенную известность. То есть человек понимающий, знающий в своем деле, нарабатывает определенный авторитет и, в основном, анонимность ему не требуется. Хотя с экспертами качества, опять же, не всегда все так гладко. Бывают ситуации, когда экспертам качества и угрожают, и требуют, чтобы была замена соответствующих кодировок. В частности, допустим, эксперт качества пишет, что те или иные «нарушения в оказании медицинской помощи, приведшие к смерти, к летальному исходу», либо к ухудшению состояния. Очень часто для учреждения - и для менеджмента учреждений, и для лечащих врачей тоже - было бы интересно заменить на «не повлекшие и не имевшие последствий для состояния здоровья застрахованного лица». Конечно, бывают моменты давления.

Это, честно говоря, грустно, потому что, во-первых, начнем с того, что ни эксперты качества медицинской помощи, которые проводят экспертизу, ни страховая компания конкретных персоналий внутри учреждения не штрафуют. Во-вторых, мы говорим о том, что все санкции, все оценки ведутся не применительно к лечащему врачу, а применительно к медицинской организации. Здесь, конечно, переход на личностное давление выглядит как-то странно, потому что реально ни к конкретному лечащему доктору, ни к завотделением эксперт качества никаких претензий и санкций не применяет. Страховая компания тоже никаких претензий и санкций не применяет. Санкции применяются к учреждению.

Есть, конечно, очень интересная ситуация делегирования ответственности за те или иные нарушения врачам. Мы все равно об этом, рано или поздно, проговорим, тем более, что этот вопрос довольно часто задают те, с кем я общаюсь - практические доктора, либо заместители главных врачей. Моя позиция и, вообще, то, что есть сейчас в правовом поле, и даже судебная практика подтверждает, что делегировать эту ответственность в полной мере нельзя, потому что мы проверяем исполнение порядков и стандартов организацией, а не конкретным врачом Ивановым-Петровым-Сидоровым. В данной ситуации не все зависит от врача. Если в больнице не работает лаборатория в соответствующий час, если нет магнитно-резонансной томографии, не отработан маршрут, логистика пациентов (куда его везти, с кем связываться), то это организационные вопросы. Лечащий врач без вмешательства администрации, без оплаты этих бизнес-процессов ничего сделать не может. Бессмысленно за подобные вещи наказывать, пытаться переложить ответственность с плеч медицинской организации на конкретного лечащего врача. Это неправильно.

Экспертиза качества проверяет соответствие процесса стандартам и порядкам в медицинской организации.

Лена Каримова:

Конечно, да! Цель наказания - это профилактика. Если мы накажем врача за то, что нет аппарата УЗИ, то профилактических мер, конечно, не последует.

Алексей Березников:

Разумеется. Здесь нужно всесторонне понимать, что подобный перенос не делает чести ни медицинской организации, ни ее администрации, потому что врач может отвечать за собственные деяния. Если он не назначил какие-то препараты или обследования, которые должен был назначить, которые были доступны для него в этот момент, и он мог пациенту оказать таким образом диагностическую и лечебную помощь - да, он может за это отвечать. Но когда ситуация складывается по-другому, тогда попытка делегировать ответственность будет неправильна. Поэтому, на вопрос, штрафуют ли страховые медицинские организации простых врачей, ответ: нет. Штрафуют они главных врачей? Тоже нет. Штрафуется медицинская организация, санкции накладываются на деньги, которые получает в целом медицинская организация, а никак не отдельные персоналии или физические лица.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, скажите, пожалуйста, есть какие-то виды экспертизы качества?

Алексей Березников:

Да, разумеется. Экспертиза качества подразделяется на целевые экспертизы и на плановые экспертизы.

Целевые экспертизы - это совершенно конкретное изобретение обязательного медицинского страхования, к ним относятся экспертизы всего объема случаев, которые попадают под определенные поводы. В частности, это будут все случаи летального исхода, которые зарегистрированы в системе обязательного медицинского страхования. Причем, последние редакции документов содержат такую формулировку, что, по сути, страховая медицинская организация проверяет не только случаи, когда оказывалась помощь, но и реально те случаи, когда скорая помощь либо участковый терапевт пришли уже, фактически, к трупу. Не совсем понятно, зачем это делается, но, в принципе, требуется, и это производится внутри системы.

Еще один повод, объемный и достаточно сложный, это повторное обращение за медицинской помощью. То есть, если определенные сроки не вышли, то повторное обращение всегда рассматривается на предмет того, не было ли проблем с предыдущим оказанием медицинской помощи? Почему человек повторно вызвал скорую помощь, повторно через короткий срок пришел в поликлинику, повторно был госпитализирован в стационар по одному и тому же заболеванию и, чаще всего, в рамках одних и тех же учреждений. То есть попытка усмотреть в этом проблемы.

Еще одни поводом для назначения экспертизы целевой является первичный выход на инвалидность. Инвалидизация далеко не всегда связана с медицинской помощью и, чаще всего, ничего особого там не выявляем. Есть хронические заболевания, приведшие к инвалидности. Собственно, внимание проявляет не только страховая медицинская организация и система ОМС, но еще и Роспотребнадзор. В последнее время есть определенные попытки проверять эти случаи у Росздравнадзора ряда регионов. Это входит в фокус внимания, поэтому такая сложная тема. Медицинские организации от нас ее усиленно прячут.

Лена Каримова:

Проводится ли при целевой экспертизе качества медицинской помощи изучение проверок Росздравнадзора, Роспотребнадзора, или это только медицинские документы?

Алексей Березников:

У нас чаще всего это остается за пределами нашего внимания. К сожалению, мы ограничены нормативными документами. Мы можем посмотреть первичную медицинскую документацию, учетно-отчетные документы медицинской организации. Крайне редко, когда в распоряжение попадают еще какие-то выводы Роспотребнадзора, Росздравнадзора. Чаще наши выводы попадают к ним на стол.

Лена Каримова:

Скажите, если труп вскрывался в другом учреждении, к вам эти протоколы попадают?

Алексей Березников:

Мы стараемся запрашивать. Достаточно часто изначально есть протоколы и заключения в истории болезни. Там по-разному, не только выписка может быть, документы оформляют по-разному, единообразия, к сожалению, нет. Довольно часто мы видим, даже если это разные медицинские организации.

Так вот, для чего нужна экспертиза качества вообще, в глобальной системе ОМС? Это гарантии того, что гражданину выполнят и порядок, и стандарт. Это делегированное полномочие государства по обеспечению качественной и доступной медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования. Это сделано не случайно. Про тарификацию внутри системы обязательного медицинского страхования пытаются говорить, что она не совсем удачна, но, мы с вами говорили о тарифах, что это далеко не так, и во многих случаях тариф оказывается выгодным и привлекательным, есть вопрос расходования денег. Тариф включает, покрывает весь отдел помощи, и мы, естественно, должны выяснить, оказана она пациенту или нет, потому что тариф оплачен, по сути дела. Экспертиза качества позволяет четко оценить, что из показанного было сделано, что не было сделано, насколько правильно это оказали. Это то, что гарантирует человеку. Я понимаю, что в проверяющей системе не всегда можно обеспечить гарантии, но, по крайней мере, есть возможность получить информацию, оказана это, или нет, и наказать за системные нарушения.

Самым интересным разделом экспертизы качества является плановая экспертиза. Плановая экспертиза бывает двух видов. Случайная выборка - это когда набирают, грубо говоря, как это расписано внутри порядка, чуть ли не методом рандомизации, случайная выборка - каждый десятый случай в отделении и так далее. По сути дела, получается сборная солянка. Допустим, одна язва, одна пневмония, три цирроза, я к примеру говорю, набор. Что из этого можно вынести? Можно сказать в целом, как часто встречаются нарушения, есть они в лечебном учреждении, или нет. По самому применению результат такой экспертизы не дает сведений, это то, что мы нашли. Эти дефекты, эти нарушения - это система?

Лена Каримова:

По группам пациентов?

Алексей Березников:

Да. Но вопрос, насколько это распространяется на всю выборку, где больше, где какие проблемы? Очень условный срез, конечно, здесь есть свои нюансы.

Более значима для системы здравоохранения тематическая экспертиза. Что это такое? Если простыми словами, то это не сборная солянка, про которую мы говорили, а конкретная тема. Например, в отделении терапии запрашиваются случаи оказания медицинской помощи по поводу циррозов печени. Циррозов там не 2-3, а, допустим, два десятка. Это материал, на котором можно изучить проблемы, которые есть в отделении, их выделить. Страховые компании такие экспертизы проводят, кстати, массово. Если брать нормативные документы, не менее, чем 40 % - это тематические экспертизы. Что она дает? Раскладка очень простая. Если мы, например, знаем, что во всех 20-ти случаях в отделении терапии пациентам с циррозом печени, например, не измеряют диурез, подбирают чисто гипотетически инфузионную терапию, и при этом есть осложнения, то, скорее всего, этот дефект системный, типовой. Это нарушение, которое не приходится на одну историю, на избранные случаи, это, так скажем, традиция или своеобразный внутренней протокол оказания медицинской помощи в этом отделении. А ведь пациент внутри системы и, вообще, приходит за медицинской помощью, не за традициями конкретного учреждения. Он приходит за объемом мероприятий, которые ему должны оказать.

Я понимаю, что опора на традиции, когда мы обсуждаем вопрос традиционности помощи, да, это красиво звучит, когда мы разговариваем о Филатовской больнице, о Морозовской больнице, об институте Г.Турнера и так далее, то есть о крупных, габаритных учреждениях с многолетними традициями. Но, вы меня простите, такие же свои традиции существуют и в ЦРБ, и они далеко не правильные. Когда я, как профессиональный эксперт, в протоколах разногласий читаю написанное в ответ на то, что вы, уважаемый, не измеряете диурез, неправильно лечите портальную гипертензию, у вас нет УЗИ с измерением размера портальной вены - при циррозе печени это нужно делать, есть стандарт, есть протоколы. А тебе в ответ пишут, что, ничего подобного, мы всегда так делали, 20 лет так работали, то это, как раз, та самая традиция. Представляете, за этот период времени, за счет этой псевдотрадиционности и псевдоправильности лечения скольким людям не оказали правильную помощь. Тематическая экспертиза раскрывает эти проблемы и позволяет управленцам здравоохранения взглянуть на эту часть помощи, разобраться, что же происходит в учреждении.

Но, самое интересное, работая в обязательном медицинском страховании уже, у меня, наверное, 10 лет на должностях, связанных с экспертизой и не только (руководитель дирекции, ситуации, когда я был заместителем директора и начальником отдела экспертизы), я могу сказать, что есть два типа учреждений. Это зависит от отношения, не к системе ОМС, а от требований к себе. Есть администраторы, главные врачи, начмеды, для которых честь мундира не заканчивается на том, чтобы написать безумный протокол разногласий при помощи юриста: сказать страховой компании: «Иди отсюда». Это люди, которые реально пытаются вкладывать. К сожалению, в нашей системе здравоохранения таких треть, может быть, чуть больше трети. Есть треть, где что-то исправляют, а что-то не считают должным трогать. Есть еще треть, которая никогда ничего не исправляет, предпочитают игнорировать. Игнорируя, фактически, они усугубляют проблему. Они не додают нашим гражданам ту помощь, которая должна быть оказана. Это принципиально.

Тематическая экспертиза помогает управленцам медорганизации разобраться, что же происходит в учреждении.

Лена Каримова:

Скажите, пожалуйста, каков объем экспертируемых случаев?

Алексей Березников:

Объем достаточно большой. С учетом целевых экспертиз, с учетом экспертиз плановых, тематических, на миллион застрахованных в год объем, наверное, 150 тысяч, может быть, 100 тысяч примерно, в среднем. Есть регионы, где меньше, в пределах 70 тысяч экспертиз. Количество варьируется в зависимости от того, как учитывается случай. Основной объем экспертиз создает амбулаторно-поликлиническая помощь, потому что больше обратившихся. Это достаточно большой объем, значимый. Для учреждения, если проанализировать все тематические выкладки, можно, по большому счету, четко разложить системные дефекты в каждом отделении по тем нозологическим формам, которые запрашивались на экспертизу.

Мне в данной ситуации хотелось бы проиллюстрировать очень интересный материал в плане использования главными врачами результатов экспертизы. Я по-разному отношусь к ситуации, но для меня, с одной стороны, достаточно сложный в работе кемеровский регион, Кемеровская область. Там присутствует Альфа-страхование, у нас более 2,5 миллионов застрахованных, большая экспертная служба. Там есть крупные лечебные учреждения, которые исправляют дефекты, один раз увидев, причем, их большинство. Администрация правит, и этим даже занимается департамент здравоохранения, работа поставлена системно. Один раз нашли, второй раз не находим. Есть другие регионы, я не буду называть их, поскольку, если упоминаешь, обижаются, высказывают потом в лицо. Но, если посмотреть правде в глаза, много таких, когда никому нет никакого дела до того, что находят и как. Одни пытаются ошибки прятать. Есть серия регионов, когда при помощи экспертиз, при помощи различных рабочих групп чуть ли не переиначивают федеральные стандарты, объясняют, что так должно быть в нашем регионе. Либо находят какой-то съезд хирургов, состоявшейся в лохматом году, и говорят, что так надо лечить, а не так, как написано в федеральном документе.

Лена Каримова:

На самом деле, даже многие профессора, с которыми проводим судебно-медицинские экспертизы, говорят, что «принципиально не будем исполнять стандарты медицинской помощи, потому что они плохие, нам они не нравится».

Алексей Березников:

«Не нравятся», это категория, так скажем, симпатии-несимпатии. А здесь вкусовщины нет. Мы же прекрасно понимаем, что законодательство - это нормативно-правовой акт. Здесь нельзя так рассуждать. Нравиться или не нравиться могут люди в жизни, могут автомобили, цветы и так далее. Здесь, закон есть закон.

Лена Каримова:

Это процессуальное действие и, конечно, мы должны опираться на нормативно-правовые акты.

Алексей Васильевич, в одной из прошлых передач Вы рассказывали про очную экспертизу качества медицинской помощи.

Алексей Березников:

Да, есть такой раздел экспертизы, весьма и весьма интересный, касающийся вопросов проведения экспертизы в процессе оказания медицинской помощи, либо с осмотром застрахованного лица. 230-й приказ (порядок) предусматривает эти вещи. Но в этом порядке до конца не расшифрованы технологии таких экспертиз, это важный момент, как конкретно по результатам проводится наложение санкций. Случай в процессе, его еще не подали в реестр, а если не подадут, то применить санкции будет, практически, не к чему. Штраф еще можно, а, скажем, неоплату случая или частичную оплату применить не получится.

Лена Каримова:

Потом можно же в процессе оказания медицинской помощи исправить…

Алексей Березников:

Поправить нарушение? Это часто делается. Я, как раз, рассказывал о том, что есть ситуации, когда мы используем очную экспертизу по жалобам, и тогда гражданина смотрят, либо постфактум, либо в процессе. Бывают ситуации, когда клиники используют эксперта как дополнительного консультанта. Есть второй момент, когда в плановом порядке в некоторых регионах договариваются с лечебными учреждениями, и выходит эксперт-организатор, эксперт качества на экспертизу в медицинскую организацию.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, расскажите нам, пожалуйста, непосредственно то, что выявляет эксперт качества медицинской помощи? Я хотела бы поподробнее спросить у Вас о дефектах оказания медицинской помощи, о нарушениях при оказании медицинской помощи, и о недостатках оказания медицинской помощи. Три совершенно разных понятия. Есть ли эти понятия в нормативно-правовых актах?

Алексей Березников:

В системе обязательного медицинского страхования это выглядит очень интересно. Нарушения и дефекты, в определенной степени, синонимы. Их применяют то так, то этак. Видимо, разные авторы документов по-разному трактуют эту ситуацию. Хотя, на практике, чаще всего, и то, и другое расценивается, как дефекты, или как нарушение, неважно. То есть находится два термина, практически, с одним определением, с одним применением. Иных терминов мы, наверное, больше и не используем внутри нормативных документов.

Что касается нарушений или дефектов, то в системе обязательного медицинского страхования много причин определенных, выявленных при экспертизе, медико-экономическом контроле, медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи. С позиции экспертизы качества медицинской помощи чаще всего используются коды, то есть, нарушения, которые приведены в третьем разделе. Я не буду приводить цифровые наименования, думаю, нашим слушателям это не очень интересно, а существо этих кодов я с удовольствием расскажу.

Значит, ключевой акцент в экспертизе качества в третьем разделе сделан на соблюдении порядков и стандартов. Фактически, раздел 3.2 - это полностью раздел, который раскрывает варианты неисполнения или не полного исполнения стандартов и порядков оказания медицинской помощи, причем, дает связку с их последствием. Раздел 3.2, это целиком порядок и стандарт. Код 3.2.1 - это ситуация, которая предполагает неисполнение порядка и стандарта, но при этом нет последствий для застрахованного, для здоровья застрахованного лица. Есть масса примеров, когда в реальной жизни, не будем здесь лукавить, исполнение стандарта не определяет исход. Да, они есть, но, по факту, исход определяется совершенно другими вещами. Дело в том, что и у экспертов, и у обычных людей есть очень интересная идея в голове. Есть категория людей, которые во всем винят врачей. Для них, если человек попал в больницу и умер, виновата больница и врачи. Но это далеко, далеко не так! Или, наоборот, обратная ситуация, они делали все, что могли, но пациента не спасли. Здесь дьявол, он в деталях. Ведь, собственно говоря, исход определяется не только медицинской помощью, а, зачастую, не столько медицинской помощью.

Лена Каримова:

У нас же есть еще индивидуальные особенности - возраст, пол, сопутствующие заболевания.

Алексей Березников:

Если так, не разжевывать все нюансы, то по факту можно выделить следующие вещи. Есть, так скажем, тяжелые заболевания при действующей технологии их лечения, допустим, с неэффективной технологией; вот, нет сейчас возможности лечить это заболевание, излечивать людей! Если мы возьмем такие страшные заболевания, как массивный панкреонекроз состоявшийся, уже с формированием абсцесса, когда нет, практически, поджелудочной железы, а на ее месте гнойник - наверное, современная медицина помочь сильно не может. Когда это некроз кишечника, много метров тонкой кишки вследствие тромбозов и так далее, это тоже ситуация, когда мы реально сейчас действующей технологией помочь не можем. Но не факт, что это будет всегда. Некогда, в XIX-м столетии, считавшийся, практически, смертельным заболеванием аппендицит сейчас чуть сложнее насморка.

Лена Каримова:

Практически, на 100% случаев излечение!

Алексей Березников:

Абсолютно! А осложнения что-то менее процента. Это влияние технологий. Дальше есть, помимо технологии и тяжести заболевания, что мы можем с ним сделать, есть еще и состояние организма. Иногда, как люди расценивают: неважно, старый или молодой - должны помочь. К сожалению, это бывает важно, потому что с возрастом мы накапливаем сопутствующие заболевания, которые осложняют течение основного заболевания. Человек может болеть, например, инфарктом миокарда, но, при наличии сахарного диабета, при наличии гипертонической болезни, сердечной недостаточности, еще каких-то дополнительных проблем, с легкими, например, хроническая обструктивная болезнь легких, и, вроде бы, инфаркт-то мелкоочаговый, и вроде бы выжить должен был, но человек погибает при оказании абсолютно стандартной помощи. То есть, не всегда правильное исполнение технологии обеспечивает правильный исход, планируемый результат. Здесь нужно, конечно, помнить, что презумпции бессмертия нет. Мы все смертные, и со всеми могут случиться осложнения, и могут быть разные проблемы со здоровьем.

Третий фактор, это та самая медицинская помощь. Когда медицинская помощь может реально сыграть не в пользу пациента? Когда качество или нарушения в процессе оказания медицинской помощи могут быть фатальными, или могут существенно ухудшить ситуацию. Они могут, по существу, это сделать. Допустим, современная технология лечения инфарктов миокарда, острейший период, острый период. В настоящее время, дифференцируя в процессе острый коронарный синдром - это что, все-таки? Это инфаркт миокарда, либо это нестабильная стенокардия? Очень часто сейчас выполняют коронарографию, стентирование, и в этой ситуации, фактически, пациент не переживает инфаркт. Это результат правильного исполнения той самой современной технологии лечения острого коронарного синдрома. То есть, убрали проблему хирургическим методом, убрали тромб, обеспечили кровоток, всё восстановилось. Если успели вовремя, то у человека, может быть, не состоялось инфаркта. Но, допустим, если в этой технологии, по тем или иным причинам, кто-то решил, что больной тяжелый (почему-то решил, не факт, что это так), оставляет его на терапевтической помощи, фактически, лишая права выбора другой технологии (либо коек не было, либо возможности машину взять не было, либо было просто банальное нежелание заниматься переводом пациента), и пациент оказался в другой ситуации. Случился инфаркт, развился в полной мере, уже и современные технологии не помогут. Он может быть выписан инвалидом. Это ситуация, когда реальная медицинская помощь дает негативный результат из-за неисполнения технологии, неправильного исполнения, из-за отсутствия этапов современной технологии, создает проблемы.

На качество оказания медицинской помощи может влиять общее состояние пациента, его сопутствующие заболевания.

Лена Каримова:

Да, но это к вопросу об ухудшении состояния здоровья, о последствиях. Это причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

Алексей Березников:

Возвращаясь к нашим типовым дефектам, есть ситуации, когда не повлияли, либо это больной был настолько тяжелый и технология неэффективна, чтобы там ни происходило, человек, все равно, погибнет, и ничего не сделаешь. Есть те же черепно-мозговые травмы с массивным повреждением тканей мозга, когда операции просто не показаны, бессмысленны, мы не можем ничего сделать. Выживаемость, да, хоть так, хоть этак. Какой бы стандарт не был, к сожалению, наука пока не научилась пришивать отрезанные головы или пришивать половину главы. Здесь нет технологий.

Либо, второй вариант, когда заболевание не слишком тяжелое, и реально, стандарт, зачастую, имеет дополнительные пункты. Они, вроде бы, обязательными выглядят, но реально не влияют на лечение конкретного больного. Например, зачастую, в стандарте оказания медицинской помощи при внебольничных пневмониях стоит посев. Но мы-то с вами прекрасно понимаем, что никто по посеву реально антибиотики не назначает. Излечим раньше, назначаем раньше, эмпирически, а посев, большей частью, рассчитан либо на то, что мы не угадали с антибиотиками, какая-то экзотичная флора, и мы, все-таки, придем к тому, что он нам понадобится. Либо второй вариант: мы просто отслеживаем эпидемиологическую ситуацию, что, в основном, привозят? Поэтому неисполнение этого пункта в стандарте в большинстве случаев, если не оговариваться о тех исключениях, которые я назвал, он, конечно, не будет влиять. Либо, при неосложненной язвенной болезни: есть группа крови, резус-фактор, но, если нет кровотечения, в принципе, не очень нужен. Но если, не дай Бог, оно случится и потребуется, то это существенно сэкономит время на заказ препарата, на произведение. Кстати, в акушерстве и гинекологии бывает ситуация, когда что-то не делают, на аборт идут, считают, что ничего не будет, потом повреждение, массивное кровотечение. Ситуация заканчивается тем, что, как раз, эти минуты могут играть решающую роль. Человек может либо стать инвалидом, либо погибнуть из-за того, что не приехала вовремя кровь. То есть, не всегда пункты стандарта, которые в ста случаях никак вообще не влияют на качество, что не выстрелят в 101-м, немножко в другой клинической ситуации.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, может быть, я ошибаюсь, но, насколько я знаю, когда мы говорим о судебно-медицинских дефектах, мы говорим о том, что они состоят в причинно-следственной связи и причинили вред здоровью, а дефекты, которые выявляются при оказании медицинской помощи в рамках ОМС, они могли причинить вред здоровью, или причинили вред здоровью?

Алексей Березников:

У нас, во-первых, самое понятие «вред здоровью» не используется, мы немного по-другому говорим. Мы относимся к достижению целевого результата, или запланированного результата. Здесь есть какой момент? Мы можем сказать, что те или иные нарушения, невыполнение пунктов порядков или стандартов привели к тому, что подорожало лечение, пациента продержали дольше, дополнительных средств потребовало, допустим, возникли осложнения. Не факт, что, в конечном счете, не достигли результат. Но есть увеличение, как один из вариантов, экономический вред, так называемый. Есть, когда те или иные действия или бездействия в плане несоблюдения нормативных документов привели к тому, что, либо создали риски для ухудшения состояния, либо реальное ухудшение состояния. 3.4 раздел, когда те или иные нарушения в проведении, в исполнении порядков или стандартов привели к инвалидизации субъекта. 3.2.5, это когда смертельный исход.

Лена Каримова:

Но почему, на самом деле, я об этом и спрашиваю, потому что сейчас в судебно-медицинской экспертизе, в судебной медицине (Алексей Васильевич у нас тоже врач, судебно-медицинский эксперт), на самом деле, сложилась практика, что мы не только выявляем дефекты, которые причинили вред здоровью, но и дефекты, которые повлияли на качество медицинской помощи. Это связано с судебной практикой, когда возбуждаются или рассматриваются дела в гражданском процессе по факту оказания некачественной медицинской помощи, поэтому, конечно же, это очень важно.

Алексей Васильевич, скажите, бывают у Вас случаи, когда не только недооказали, недовыполнили, а перевыполнили, то есть увеличили объем и стоимость, произошло удорожание?

Алексей Березников:

Бывают редко. Есть раздел 3.3, без последствий для состояния здоровья пациента и с последствиями, два кода. Бывает, но это крайне редкая ситуация. Сейчас, к сожалению, чаще недоделывают, чем что-то делают избыточно. Наверное, единичный случай за всю историю моей работы в «Альфе», была ситуация, когда мы выявляли в одной из клинических больниц, где назначали ретроградную холангиопанкреатографию хирургическим пациентам, где это не было совсем показано. Как бы есть, в диагнозе вынесено, но клинически ситуация была без показаний, можно было к этому так относиться. Ее делали массово, писали диссертацию. Но это один из случаев. В основном, в обязательном медицинском страховании, скорее, сделают не больше, а меньше. Это один из нюансов.

Также из дефектов, то, что мы видим, это преждевременное прекращение оказания медицинской помощи, назначение лекарственных препаратов-аналогов (синонимов), тоже одна из бед нашего здравоохранения. Честно говоря, с лекарственными препаратами, вообще, большая беда у нас. В России отрегулирован рынок, есть Росздравнадзор, но у нас на рынке в обороте достаточно большое количество лекарственных средств, которые в мире, в европейских странах, в Соединенных Штатах Америки, во-первых, не применяются, а, во-вторых, считается, что их эффект не доказан. То есть мы считаем, что есть клинический эффект, оно у нас зарегистрировано, исторически есть такое средство, а реально насколько оно эффективно, и вообще, имеет ли смысл на него тратить денежные средства при лечении больного - большой-большой вопрос. Здесь есть определенные моменты, которые, наверное, в перспективе должны измениться. Но, даже в этих условиях, мы довольно часто видим неправильное назначение препаратов - без показаний, допустим, либо по показаниям, которые не входят в официальный перечень, сверх стандартов, и прочие вещи, мы с разными вещами сталкиваемся. Бывает так, что назначают препараты по журнальным статьям. Нечасто, но есть.

Что еще видим в качестве нарушений? Довольно часто мы встречаемся с ситуациями необоснованной госпитализации. Есть еще одна проблема, это вопрос расходования денежных средств в России, привычек нашего населения. Мы очень любим лечиться в стационаре. Нигде в мире так часто стационарную помощь не используют. Это, конечно, тоже есть определенный нюанс, и он не связан с тем, что в стационаре плохие или хорошие врачи, просто это традиция, привычка. Если участковая служба и амбулаторная не разобралась, или надо над больным подумать и что-то сделать, его проще положить в стационар и получить диагноз.

Лена Каримова:

Даже если это сотрясение мозга, хотя доказано, что стационарное и амбулаторное лечение одинаково эффективно.

Алексей Березников:

Есть очень интересный момент в части традиций. Достаточно большой объем плановых неврологических отделений обслуживает радикулопатии. Есть еще один типичный, так сказать, отечественный вариант лечения, стационарной помощи, это пожилые пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией. Я не говорю о пациентах, нуждающихся в реабилитации после инсульта, а про изначально написанный диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия», необходимость бабушке или дедушке прокапаться. Это обязательно. На это идут колоссальные средства, таких диагнозов много. Зачем это делается, объяснить до сего момента нельзя. Точно так же, как в ряде регионов до сих пор в терапевтических отделениях оказываются пациенты с обострениями хронического гастрита. Там нет препаратов, которые нужно давать в стационаре. Ингибиторы протонной помпы, пара антибиотиков и, при необходимости, прокинетик или препарат висмута с тем же успехом действует как в терапевтическом отделении центральной районной больницы, так и дома.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, при выявлении дефектов следуют ли санкции - штрафные, может быть, либо неоплаты счетов, частичной оплаты счетов?

Алексей Березников:

По закону, если брать 41-ю статью 326-го Федерального закона - да, конечно, есть, два вида санкций: есть неоплата или частичная оплата случая, когда мы забираем часть денег за случай, либо полностью снимаем весь случай с оплаты при очередном взаиморасчете, последующем платеже. Есть штраф, который больницы выплачивают самостоятельно по результатам экспертизы. Результаты экспертизы - это предельно конкретные документы, это экспертное заключение и акт экспертизы качества медицинской помощи.

Кстати говоря, здесь возникает вопрос о том, откуда берутся исчисления санкций? Очень часто говорят, что в этом повинны страховые компании, фонд ОМС. Чтобы развеять эти выдумки, нужно абсолютно четко понимать, что санкции в отношении медицинских организаций установлены нормативным документом, это Правила обязательного медицинского страхования. Правила обязательного медицинского страхования утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации. То есть документ несистемный, документ надсистемный, Минздрава, который обязаны исполнять как больницы, так и страховые медицинские организации и фонды. Получается, что объемы санкций находятся и утверждены в Правилах обязательного медицинского страхования. Там есть таблица неоплат и таблица штрафов.

Лена Каримова:

Это к вопросу о том, кто писал «плохие» стандарты медицинской помощи. Врачи писали стандарты, конечно же, научные институты, головные учреждения Министерства здравоохранения какого-то профиля.

Алексей Васильевич, скажите, каков объем штрафных санкций?

Алексей Березников:

Он разный. Если брать санкции, то это, чаще всего, объем, соответствующий стоимости оплаты случая, 30 % от стоимости. Стоимость 10 000 рублей, допустим, 3 000 могут забрать, или 6 000 рублей, в зависимости от тяжести нарушения. Чем тяжелее нарушения, тем больший коэффициент применяется к стоимости случая, тем больше денег возвращается.

Лена Каримова:

А если 2 нарушения: одно менее значимое, а другое более?

Алексей Березников:

В соответствии с нормативными документами, оштрафуют только по одному нарушению, которое наиболее значимое. За два нарушения в ОМС никогда санкции не применяют.

Штрафы исчисляются от подушевого норматива в программе государственных гарантий. Например, в среднем, подушевой норматив районе 10 000 рублей. Если штраф соответствует единице, то, параллельно к неоплате случая, частичной или полной, еще и применится штраф в объеме, допустим, 10 000 рублей, 5 000 рублей. Всё зависит от того, насколько грубое, на взгляд Министерства здравоохранения Российской Федерации, было допущено нарушение.

Лена Каримова:

Может ли медицинская организация опротестовать акт экспертизы?

Алексей Березников:

Может, абсолютно точно! 42-я статья 326-го Федерального закона и соответствующий пункт порядка. Но у нас с вами будет тема, кажется, «Инструкция ОМС для медицинских организаций», как раз, там и расскажем.

Лена Каримова:

Спасибо, Алексей Васильевич, большое, что пришли и рассказали про экспертизу качества медицинской помощи в рамках ОМС! Спасибо большое!

Алексей Березников:

Экспертиза качества медицинской помощи – это управленческая процедура однозначного определения ее приемлемости или неприемлемости со стимулирующим управленческим воздействием на субъекты оказания медицинской помощи.

Виды экспертизы КМП:

По кратности – первичная и повторная;

По цели – текущая, целевая, аналитическая;

По времени – проспективная и ретроспективная;

По численности и составу исполнителей – единоличная, комиссионная, комплексная.

Первичная экспертиза КМП – это первое исследование состояния КМП для заключения об обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи надлежащего качества. Целесообразно учитывать мнение нескольких экспертов, т.е. обеспечивать проведение метоэкспертизы. Метоэкспертиза КМП осуществляется параллельно или последовательно с первой теми же методами, но другим специалистом с целью сопоставить мнения экспертов о принципах лечения и диагностики, для выработки согласованного заключения о качестве медицинской помощи в конкретном случае.

Повторная экспертиза КМП проводится в случаях, когда заключения, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнения. Проведение повторной экспертизы КМП также должно обеспечиваться метаэкспертизой.

Текущей экспертизе подвергается определенная доля документов лиц, закончивших лечение или находящихся еще в процессе оказания медицинской помощи. Для получения репрезентативных результатов текущей экспертизе следует подвергать не менее 10% историй пациентов. Отбор медицинских технологических документов осуществляется случайным образом.

Целевая экспертиза КМП. Поводом для проведения целевой экспертизы являются какие-либо действия пациентов. Этот вид экспертизы проводится по единичным случаям оказанной медицинской помощи. Исследования медицинского документа самого больного проводятся двумя и более экспертами независимо друг от друга с последующим обсуждением результатов. Проведение метаэкспертизы избавляет исполнителя от обвинения в субъективной оценке КМП.

Аналитическая экспертиза представляет собой исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: вид осложнений, особенности течения заболевания. Поводом для проведения аналитической экспертизы обычно служат результаты текущей и целевой экспертиз

Текущая, целевая и аналитическая экспертизы КМП могут проводиться как во время нахождения пациентов на лечении, так и после оказания помощи.

Проспективная экспертиза имеет целью проконтролировать обеспечение гарантий КМП в процессе оказания медицинской помощи и, при необходимости, ограничить влияние врачебных ошибок на КМП до момента завершения оказания медицинской помощи конкретным больным.

Ретроспективная экспертиза имеет целью оценить использование учреждением его возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества и определить условия предотвращения типичных врачебных ошибок в будущем.

Единоличную экспертизу проводит один эксперт КМП. Проводится при анализе совокупности технологических медицинских документов. Каждому члену группы экспертов КМП предоставляется определенное их качество. Не менее 10% медицинских документов для обеспечения объективности подвергаются метаэкспертизе.

Комиссионная экспертиза КМП проводится группой специалистов, которые анализируют один случай оказания медицинской помощи. Членами этой группы могут быть врачи-эксперты разных или одной специальности.

Комплексной является экспертиза КМП , когда для подготовки обоснованного заключения присоединяются специалисты немедецинских специальностей.

Любой из видов экспертизы КМП должна предварять оценка материально-технического, лекарственного и кадрового обеспечения на момент оказания анализируемой медицинской помощи.

Контроль КМП может быт разделен на две большие составные части: ведомственный и вневедомственный.

В настоящее время контроль качества медицинской помощи проводится в соответствии с приказом № 363/77 МЗ РФ ФФОМС от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

Ведомственный контроль качества медицинской помощи. Целью контроля является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества.

Порядок проведения ведомственной экспертизы:

1 ступень экспертизы – заведующий отделением – экспертная оценка не менее 50 % законченных случаев в месяц;

2 ступень – зам. главного врача по лечебной работе – 30-50 законченных случаев в квартал;

3 ступень – КЭК – объем определяется конкретно ЛПУ или вышестоящими органами управления здравоохранением.

Обязательной экспертизе подлежат:

· Жалоба, заявление застрахованного;

· Летальный исход;

· Случаи с расхождением диагнозов;

· Внутрибольничные инфекции и осложнения, возникшие при лечении;

· Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года;

· Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи, понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

· Лицензионно-аккредитационные комиссии;

· Страховые медицинские организации;

· Территориальные фонды;

· Страхователи;

· Исполнительные органы Фонда социального страхования;

· Профессиональные медицинские ассоциации;

· Общества защиты прав потребителей.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

· Анализ результатов оказания медицинской помощи населению, соответствие лечебно-диагностического процесса стандарту;

· Проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;

· Проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

· Изучение удовлетворенности пациентов;

· Оценка возможностей медицинского учреждения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

· Правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи.

Вневедомственный контроль может осуществиться в виде:

Предупредительного контроля;

Контроля результата;

Целевого контроля;

Планового контроля.

Предупредительный контроль осуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица. Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению. Осуществляется на основе стандартов.

Контроль результата – оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

Качественный сбор информации о больном;

Правильную постановку и обоснование диагноза;

Качественно выполненные лечебные мероприятия.

Целевой контроль с привлечением внештатных экспертов проводится в случае необходимости для разрешения спорных случаев в системе обязательного медицинского страхования.

Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи. Каждое медицинское учреждение должно подвергаться плановому контролю не реже 1 раза в год.

В ст. 4 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья российских граждан» от 21.11.2011 г. принципами охраны здоровья считаются соблюдение гражданских прав в области медицины и предоставление связанных с подобными правами гарантий от государства. Однако довольно часто возникают такие ситуации, когда гражданин РФ получает некачественную врачебную помощь. В подобной ситуации он обращается в специализированный орган для того, чтобы провести независимую экспертизу качества медицинской помощи (КМП) в рамках ОМС. Что такое экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС? Что может проверяться в рамках экспертизы и кто может ее проводить? Что может стать причиной экспертизы? На эти и другие вопросы постараемся ответить в данной статье.

Что представляет собой экспертиза КМП в сфере ОМС?

Экспертиза качества медицинской помощи является экспертным аудитом различных нарушений при некачественном лечении физлица-страхователя ОМС. В подобной ситуации эксперты проверяют своевременность предоставления медуслуг, правильность выбора профилактических способов лечения, диагностических процедур, курса лечения и реабилитации. Кроме того, эксперты оценивают процент достижения ожидаемого результата.

Что может проверяться в рамках экспертизы качества?

Экспертизу качества врачебной помощи проводят по конкретным законченным случаям. В подобной ситуации эксперты изучают конкретную документацию (амбулаторную или больничную медицинскую карточку пациента, карточку вызова скорой медпомощи и др.). В некоторых ситуациях проводят очную экспертизу. В рамках экспертизы КМП эксперты проверяют такие сведения:

• Были ли смерти среди пациентов больницы;
• Происходило ли занесение инфекции и осложнения у больного при стационарном лечении;
• Есть ли факты установления инвалидности в 1 раз у трудоспособных больных;
• Была ли вторичная госпитализация по одному и тому же недугу на протяжении года;
• Есть ли случаи постановки неправильных диагнозов и др.

В условиях внедрения Минздравом России новых критериев качества оказанных медицинских услуг для каждого заболевания, критериев, построенных на основе действующих клинических рекомендаций, а также утвержденных порядков и правил оказания медицинской помощи, оценке подлежат все этапы и уровни ее оказания. В ходе экспертизы анализируется не только сама ситуация (например, летальный исход), но и действия больницы, поликлиники или иного учреждения, которое оказывало пациенту первичную или скорую помощь.

Проверку проводит эксперт, который занесен в региональных реестр экспертов КМП. Экспертом считается врач по определенной специализации, который обладает высшим медицинским образованием. Кроме того, эксперт должен получить аккредитованное свидетельство эксперта, иметь трудовой стаж по конкретной врачебной специализации, равный 10 годам как минимум, а также пройти обучение по вопросам осуществления проверки КМП в сфере ОМС.

Что может стать причиной проведения экспертной проверки КМП?

Экспертизу проводят в нескольких случаях. К ним относятся наличие конкретных страховых случаев оказания некачественной помощи (целевая проверка), наличие нескольких страховых случаев, которые отбирают по определенной тематике (тематическая проверка), а также выборка (выборочная проверка). Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 22.02.2017 № 230 «Об установлении правил организации проверки КМП по ОМС» экспертиза КМП бывает 2 видов: целевая и плановая. Тематическую экспертную проверку делят на плановую и внеплановую. Внеплановую подобную экспертизу проводят, если эксперт выявил грубые и частые нарушения в больнице или в поликлинике, есть жалобы больного и претензии иных заинтересованных лиц.

Как часто допускается проведение проверки КМП?

Количество ежемесячных аудитов определяется планом экспертиз СМО, который в обязательном порядке должен быть согласован с ТФОМС. Данное количество рассчитывается исходя из числа законченных случаев лечения и имеет определенное процентное соотношение. Завотделением осуществляет контроль за качеством медпомощи не менее чем в 50% завершенных страховых случаев на протяжении 3 месяцев. Заместители главврача проводят 30–50 экспертных проверок на протяжении 1 квартала. Сколько времени работает экспертная комиссия и иные условия работы определены в локальных документах.

Какие типы экспертиз проводят на данный момент

Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 (в ред. от 22.02.2017), экспертизу КМП проводят в видах целевой и плановой проверки КМП. С 2016 г. при проведении аудита качества медицинской помощи специалисты в этом деле пользуются таким точным методом оценки, как мультидисциплинарный подход. В подобной ситуации проверку КМП проводят эксперты более чем по 1 специальности, что существенно повышает эффективность проводимой экспертизы.

Целевая экспертная проверка

Целевую экспертизу КМП проводят на протяжении месяца после вручения финансовых счетов на оплату предоставленной врачебной помощи физлицу-страхователю ОМС. Подобную проверку проводят в таких ситуациях:

• При получении возражений от физлица-страхователя ОМС на общедоступность и уровень предоставления услуг в медицинском учреждении;
• При смерти больного в конкретной больнице;
• При занесении инфекции и осложнении недуга у больного в условиях стационара;
• При первичном получении группы инвалидности трудоспособным пациентом больницы или ребенком до 18 лет;
• При повторной жалобе пациента медицинского учреждения по поводу 1 недуга.

Причем проверку КМП проводят на протяжении 15 суток, если застрахованному физлицу оказана некачественная амбулаторная помощь в поликлинике, на протяжении 30 суток - при вторичной госпитализации. Если с момента вызова врача прошло 24 часа и больному стало хуже, то экспертизу проводят при вторичном вызове скорой помощи.

Плановая экспертная проверка

Плановую проверку КМП проводят при анализе соответствия качества оказания медицинских услуг физлицам-страхователям ОМС. Количество проверок КМП, проведенных за 1 месяц, равен конкретному проценту от числа завершенных случаев. Объем экспертных проверок КМП равен не менее:

• 5% от количества завершенных случаев при лечении физлица-страхователя ОМС в стационарном медицинском учреждении;
• 3% при лечении физлица-страхователя ОМС в дневном стационарном учреждении;
• 0,5% от количества оплаченных страховок при лечении застрахованного физлица амбулаторно;
• 1,5% от количества оплаченных страховок при оказании врачебных услуг вне медицинского учреждения.

Такие проверки проводятся на основании ежегодного плана осуществления плановых проверок. В ее ходе оцениваются сроки, объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в зависимости от их возраста, пола, заболевания и иных признаков, предусмотренных договором об оказании медицинских услуг.

Заключение

При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи врачи-эксперты повышают уровень оказания врачебных услуг в рамках ОМС. Кроме того, такие проверки позволяют выявить врачей непрофессионалов и применить к ним меры наказания, соответствующие тяжести совершенного нарушения.