Уходят в прошлое бумажные авиабилеты, всё больше становится налоговых деклараций, поданных в электронном виде, расширяется сфера применения электронных подписей - это реалии сегодняшнего дня.
Почти во всех областях жизнедеятельности, включая фармритейл, современные технологии упрощают делопроизводство, приобретение товаров, пользование услугами, позволяя это делать безбумажно и дистанционно.
Компьютеризация, штрихкодирование каждой единицы ассортимента обеспечивают необходимую скорость циркуляции аптечного механизма - без них он уже вращаться не сможет.
Но что касается отношений в треугольнике «врач
-
пациент
-
фармацевт»
, то здесь еще продолжает посредничать бумага: либо в форме рецептурного бланка, либо в виде простого листочка, на котором (чаще рукой пациента) записано назначение лечащего специалиста.
Такое положение дел - наряду с деградацией культуры рецептов и практики их выписывания - входит в противоречие с глобальными задачами системы здравоохранения в области лекарственной терапии и лекарственного обеспечения (сервиса). Неудивительно, что идея электронного рецепта, ранее только витавшая в умах профессионалов, постепенно и в нашей стране начинает обретать реальные очертания.
Система электронных назначений и «Электронный рецепт» Ее контуры обозначены в Стратегии лекарственного обеспечения населения РФ до 2025 г. В документе, в частности, указано, что одним из основных приоритетов совершенствования практики надлежащего использования лекарственных средств должно стать введение системы электронных назначений (ЭН) с возможностью их интеграции с системами поддержки принятия решений в области рациональной фармакотерапии.
Чтобы «расшифровать»
суть этой перспективной задачи, следует ответить на вопрос, что следует понимать под ЭН и какие они дают преимущества. Законодательного определения этому понятию, тесно связанному с понятиями «электронный рецепт» (e-prescription),
«система электронной передачи рецептов» (Electronic transfer of prescriptions, ETP), в нашей стране нет. Его появления можно ожидать только тогда, когда обозначенная в Стратегии перспектива примет реальные очертания.
Внедрение СЭР будет означать, что профессиональное взаимодействие медицинских и аптечных работников - от назначения/выписывания до отпуска препаратов - «уйдет» в специально созданную для обслуживания рецептов сеть (она и есть СЭР) и будет осуществляться в основном онлайн. Такой способ согласования вопросов, возникающих в аптеке к рецепту, гораздо лучше телефонного (не говоря же об использовании пациентов в качестве передаточного звена), поскольку обмен сообщениями в электронной системе носит более оперативный и официальный характер, позволяя чётко разграничить действия и ответственность каждой стороны.
«Врачебные каракули» Говоря о других преимуществах, можно отметить, что введение практики электронного рецепта - отличный выход из деградации культуры рецепта бумажного. Очевидно, что подобная ситуация является следствием положения дел, сложившегося в лечебных учреждениях, поскольку аптеки к выписыванию рецептов никакого отношения не имеют.
Сами по себе электронные технологии вряд ли смогут обратить вспять данную тенденцию. Однако их внедрение является удобным поводом и превосходным шансом решить, наконец, давно назревшую проблему. Еще одним плюсом, который дарит пациентам и фармацевтам система ЭН, является кардинальное избавление от так называемых «врачебных каракуль». Из всех профессий, что есть на Земле, врачи - первые в списке тех, кто не имеет права на неразборчивый почерк.
Ведь от того, насколько читабельны их предписания, медицинские карты, прочие документы и рабочие записи, порой зависит самочувствие, здоровье, а иногда и жизнь пациентов. Но в действительности всё наоборот. Художники, например, от почерка которых мало что зависит, славятся своей каллиграфией. Любо-дорого читать тексты, написанные школьными учителями. А вот ужасный почерк многих врачей давно уже стал притчей во языцех. Люди - как пациенты, так и коллеги-фармацевты - в буквальном смысле страдают, пытаясь распознать в их орнаментальной вязи отдаленное подобие букв. Не сильно преувеличивая, можно сказать, что отягощая пациентов и коллег-фармацевтов непостижимыми загадками своих начертаний, врачи нарушают одну из главных заповедей профессии «Noli nocere!»
-
«Не
навреди
!
»
.
Не хотелось бы обсуждать эту тему в критическом ключе. Как бы то ни было, медицинские и фармацевтические работники всегда останутся коллегами, объединёнными общей заботой и целью - поддержанием здоровья населения. Как известно, лица, получающие документ о высшем медицинском образовании, приносят клятву врача (ст. 71 Федерального закона № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). То есть они дают торжественное уверение «внимательно и заботливо относиться к пациентам, действовать исключительно в их интересах», а также «доброжелательно относиться к коллегам», к коим, безусловно, можно причислить и фармацевтических работников. Когда в очередной раз сталкиваешься с жалобами пациентов и первостольников на неразборчивость врачебных предписаний, эти фразы клятвы невольно приходят на ум.
Специалисты сферы здравоохранения обязаны устранять проблемы, мешающие оптимальному профессиональному взаимодействию. Неразборчиво написанные рецепты - одна из таких проблем, и не такая малозначительная, как представляется некоторым преемникам
Асклепия. Во всяком случае, последователи дочери Асклепия Панакеи в большинстве своем так не считают. Вряд ли кто‑либо возьмется опровергнуть утверждение, что неразборчивая врачебная запись чревата негативными последствиями для здоровья пациента.
Надо сказать, что интенсивность работы фармацевтов/провизоров зачастую значительно выше загруженности любого врача, но первые, находясь на «переднем крае» отпуска, не имеют права ни на ошибку, ни на небрежность. Не расхолаживает ли выписывающих рецепт специалистов (в отношении почерка) возможность положиться на «страховочную» функцию аптечных работников (чрезмерная и неоправданная эксплуатация которой - не самый корректный способ отношения к коллеге)?
Реалии повседневной аптечной практики таковы, что после тщетных попыток понять, что же всё‑таки прописал доктор, фармацевт обычно просит пациента - иногда сопроводив его запиской с изложением проблемы прочтения - вернуться в медицинское учреждение и уточнить написанное. Итог этого недоразумения: потеря времени пациента, фармацевта и доктора, которому приходится принять вновь возвратившегося больного.
Появление электронных рецептов навсегда снимет проблему дешифровки загадочных врачебных начертаний и убережет все три вершины треугольника от связанных с нею временных и прочих потерь.
Приняв больного, врач приступает к заполнению электронной формы рецепта. Интегрированные в систему ЭН программы и базы данных поддержки принятия решений в области рациональной фармакотерапии подсказывают ему и подстраховывают, выдавая предупреждения в случаях ошибок.
Оформив рецепт и подтвердив его своей официально утвержденной электронной подписью, врач отправляет его по сети ЭПР в репозиторий - специальное электронное хранилище всех рецептов, откуда каждый из них по рабочей необходимости может быть загружен авторизованным специалистом, к числу которых в первую очередь относятся аптечные работники.
Параллельно с «выпуском» электронного рецепта врач, используя программные и технические возможности системы, заполняет и подписывает (на этот раз от руки) форму бумажного бланка, снабженную уникальным штрихкодом. Он используется для идентификации электронного рецепта, отосланного в репозиторий. Такой бланк трудно с полным основанием назвать бумажным; наличие штрихкода позволяет охарактеризовать его как бумажно-электронный. Получив от врача такой рецепт, пациент может отправиться с ним в любую аптеку по своему выбору.
Фармацевт сканирует штрихкод, в результате чего получает доступ к электронной форме рецепта и может загрузить ее из репозитория в компьютерную сеть аптеки. Отпустив препарат(ы), фармацевт отсылает в это же хранилище отчет об отпуске, который может быть запрошен врачом.
Последнее обстоятельство означает еще одно преимущество электронной системы: если больной по какой‑то причине отказался от приема лекарства и решил его не приобретать - это нельзя будет скрыть от лечащего специалиста.
Если же из‑за некорректности данных рецепта или по причине возникновения вопроса о возможности замены препарата «аналогом» фармацевт воздерживается от немедленного отпуска, то система позволяет оперативно связаться с врачом (при условии, что тот находится в этот час на работе) и произвести необходимые консультации.
Помимо заботы о пациенте, данное преимущество СЭР позволяет разгрузить врачебные кабинеты и коридоры лечебных учреждений. Потенциально электронная система позволяет применять и такой вид сервиса, как заблаговременное приготовление рецептурного заказа к отпуску, что имеет место в некоторых перечисленных выше странах. Для этого необходимо, чтобы система ЭПР предоставляла врачу техническую возможность (помимо отсылки назначения в архивный репозиторий) переправлять его напрямую в определенную аптеку.
Сразу по получении е-рецепта с конкретным идентифицирующим номером, фармацевт компонует данный заказ, который, будучи размещенным на соответствующей полке, «дожидается» визита своего пациента. Очевидно, что такая возможность электронной системы значительно сокращает время отпуска. В частности, она может применяться в тех случаях, когда врачом рекомендовано скорейшее начало курса лечения.
Немаловажно и то, что применение электронной системы избавляет как медицинских, так и аптечных работников от затрат рабочего времени на сортировку (обработку) и хранение рецептурных бланков. СЭР может быть интегрирована с другими техническими системами, обслуживающими сферу здравоохранения (электронные истории болезни, амбулаторные карты и т. д.) и лекарственного обеспечения.
Перевод рецептов в электронную форму делает значительно более удобным выстраивание современной конструкции лекарственного страхования и возмещения - перспективы, которая также обозначена в отраслевой Стратегии до 2025 г. Понятно, что участники этой конструкции получат возможность работы с соответствующими единицами хранения рецептурного репозитория.
Статистика е-рецепта Практика применения электронного рецепта еще очень молода: в США ей около 10 лет, в Австралии и Шотландии - исполняется 5, в Новой Зеландии - и того меньше. Относительно зрелыми в этом смысле являются скандинавские страны: в Дании ЭН стартовали еще в начале 1990‑х гг., а в Швеции первая электронная передача рецепта состоялась аж в 1983 г. Впечатляет и динамика успеха е-рецептов. Например, по данным доклада, с которым можно ознакомиться на www.hiqa.ie, в США в 2008 г. их было выписано и обслужено около 68 миллионов, а в 2011 г. - уже 570 миллионов (36 % от общего количества врачебных предписаний), что означает более чем 800 %-ный рост. В небольшой Швеции с населением чуть выше 9 млн чел. ежемесячно электронным путем передается более 2 миллионов рецептов. В Датском королевстве доля электронных назначений составляет 90 %, а в одном из его регионов - Северной Ютландии - она достигла 100 %. В Финляндии на СЭР к 2012 г. уже перешли все аптеки. Конечно, переход на СЭР в нашей стране займет немало времени, поскольку потребует налаживания чёткого и технически безошибочного функционирования всех звеньев выписывания, передачи, хранения е-рецепта, принятия связанных с ним профессиональных решений. Не исключено, что переходный период может ненадолго усложнить практику врачей и фармацевтов - до тех пор, пока работа «электронно-рецептурной почты» не пойдет по накатанной колее.
Это, пожалуй, единственное минусовое ожидание от внедрения СЭР.
Что же касается преимуществ, то приведенные выше данные зарубежной статистики красноречиво свидетельствуют, что они уже сработали.
Думаю, многие слышали, а кто не слышал, тот скоро столкнется с электронными рецептами. Анонсирован переход на данный тип документов в городе Москве.
Схема проста: пациент приходит к врачу, который выписывает электронный рецепт в специальной базе данных (программе ЕМИАС - единой медицинской информационно-аналитической системы), распечатывает данный электронный рецепт и передает его заболевшему, тот заверяет распечатку печатью в регистратуре и идет в аптеку, где и получает необходимое лекарство. Подразумевается переход на выписку таким образом как льготных рецептов, так и рецептов за полную стоимость.
Вроде бы все здорово. Исчезает необходимость провизору разбираться в корявом и нечитаемом почерке многих врачей (сколько таких пациентов возвращалось к врачу исправить название препарата), к тому же врач может сразу подсказать в какой аптеке поблизости находится данный препарат (аптеки разорятся на подарки врачам:)) Но есть одно но и оно связано с нашей российской действительностью, которая перечеркивает все плюсы.
Не секрет, что в последнее время возросло число лоббистских настроений в среде фармацевтических компаний. Все большее число отечественных и не только фармацевтических компаний пытаются продавить использование исключительно российских по происхождению лекарств на российском рынке или препаратов собственного производства. В некоторых случаях это вполне оправданно и замену можно осуществить на аналоги безболезненно, но в некоторых случаях такую замену произвести невозможно или возможно с серьезной потерей качества. Например, группа антибиотиков местного производства скупа на выбор и действие на патогенную микрофлору. Говорить о полной эффективности отечественных препаратов в теперешних условиях не приходится.
А благодаря электронному рецепту у врача не будет выбора в плане выписки препаратов. Например, поступит заказ выписывать лекарство А и благодаря этой системе можно будет отследить всех выписавших лекарство Б и наказать. Вроде формально все решает рынок и запретов нет, но неформально можно плодить коррупцию уже на макроуровне (поликлиника, больница, производитель-государство).
В настоящий момент вся коррупция представлена на микроуровне, а именно на уровне отдельного недобросовестного врача, который может выписывать договоренные с фармфирмой препараты, но какие это трудозатраты с каждым вести беседы, а есть ведь и принципиальные врачи, которые не будут мараться о некачественный препарат или дженерик. Смысла договариваться с врачами с введением электронного рецепта в широкую практику не будет, в этом плюс - исключены конкретные коррупционные проявления на локальном уровне. А вот с заведующими и главврачами - вполне можно. Учитывая потенциальный доход от данной системы ограниченного круга лиц и послушание медицинских работников, поле для масштабных злоупотреблений складывается значительное. Если, конечно, эти заинтересованные лица еще будут иметь доступ к статистике общей базы ЕМИАС, чтобы производить карательные действия в отношении собственных инициатив медработников. Если нет - тогда нужно посмотреть на эксперимент и его результаты.
И это только тот один негативный аспект системы, который смог выявить я. А сколько их смогут найти заинтересованные лица…
Так что будет интересно посмотреть на реализацию данной системы в Москве, где данный пилотный проект уже тестируют в работе. Было бы интересно узнать мнение тех, кто уже получил от врача электронный рецепт в пользование, какие плюсы или минусы сумели отметить. Пишите в комментариях.
Уходят в прошлое бумажные авиабилеты, всё больше становится налоговых деклараций, поданных в электронном виде, ширится сфера применения электронных подписей — это реалии сегодняшнего дня. Почти во всех областях жизнедеятельности, включая фармритейл, современные технологии упрощают делопроизводство, приобретение товаров, пользование услугами, позволяя это делать безбумажно и дистанционно. Компьютеризация, аптечный софт, штрихкодирование каждой единицы ассортимента обеспечивают необходимую скорость циркуляции аптечного механизма — без них он уже вращаться не -сможет.
Но что касается отношений в треугольнике «врач — пациент — фармацевт», то здесь еще продолжает посредничать бумага: либо в форме рецептурного бланка, либо в виде простого листочка, на котором (чаще рукой пациента) записано назначение лечащего специалиста. Такое положение дел — наряду с деградацией культуры рецептов и практики их выписывания — входит в противоречие с глобальными задачами системы здравоохранения в области лекарственной терапии и лекарственного обеспечения (сервиса). Неудивительно, что идея электронного рецепта, ранее только витавшая в умах профессионалов, постепенно и в нашей стране начинает обретать реальные -очертания.
Система электронных назначений и «Электронный рецепт»
Ее контуры обозначены в Стратегии лекарственного обеспечения населения РФ до 2025 г. В документе, в частности, указано, что одним из основных приоритетов совершенствования практики надлежащего использования лекарственных средств должно стать введение системы электронных назначений (ЭН) с возможностью их интеграции с системами поддержки принятия решений в области рациональной фармакотерапии. Чтобы «расшифровать» суть этой перспективной задачи, следует ответить на вопрос, что следует понимать под ЭН и какие они дают -преимущества.
Законодательного определения этому понятию, тесно связанному с понятиями «электронный рецепт» (e-prescription), «система электронной передачи рецептов» (Electronic transfer of prescriptions, ETP), в нашей стране нет. Его появления можно ожидать только тогда, когда обозначенная в Стратегии перспектива примет реальные очертания. Обратимся к одному из определений, принятых за рубежом. Центр услуг программ федерального медицинского страхования и помощи Medicare и Medicaid (США) понимает под системой электронных назначений (E-prescribing) выписывание и передачу рецепта, обмен связанной с ним и планом лечения информацией посредством электронных медиа — напрямую либо через специальную сеть — между медицинским работником, уполномоченным выписывать лекарства (prescriber), аптечным специалистом, уполномоченным их отпускать (dispenser), а также оператором лекарственных льгот (pharmacy benefit managers). Надо отметить, что эта формулировка охватывает также электронную передачу рецептов (ЭПР). Она и ЭН являются дополняющими друг друга частями единого целого, которое можно назвать системой «Электронный рецепт» -(СЭР).
Уже из приведенного определения следует, что различия между практиками бумажных и электронных рецептов сводятся не только к способу их выписывания. Во втором случае речь идет о выстраивании современной оперативной системы профессионального взаимодействия, более эффективно обслуживающей пациента от этапа назначения лекарства до его отпуска (в том числе неоднократного, льготного). Плюсы электронной системы программы электронный рецепт довольно многочисленны; их невозможно вместить ни в одно определение, каким бы ёмким оно ни -было.
Человеческий фактор
Для начала назовем, пожалуй, важнейшее из этих преимуществ: СЭР и ЭН, в частности, позволяют существенно снизить, а, возможно, в какой‑то части и исключить ошибки назначения, выписывания и прочтения рецептов. Человеку (медицинскому работнику) свойственно ошибаться — как из‑за недоразумения, усталости, так и по причине халатности, недостаточной сосредоточенности или компетентности. Система ЭН — это не только рецептурный бланк на экране компьютера, но и информационная поддержка специалиста в целях выбора рациональной терапии. Согласно Стратегии лекарственного обеспечения до 2025 г., она должна включать автоматическую проверку показаний и противопоказаний, корректности назначенного режима дозирования, прогнозирование лекарственных взаимодействий и т. д., не говоря уже о проверке правильности написания назначенных наименований. Словом, программа электронного рецепта делает врачу «подсказки», страхует его в тех случаях, когда он допускает ошибку, не позволяя ее -совершить.
Даже по одному этому преимуществу очевидно, что введение электронного рецепта на лекарства и СЭР — в интересах потребителей медицинских и аптечных услуг. Кроме минимизации риска получить не то наименование или некорректную дозировку, в условиях новой системы пациенты будут в меньшей степени подвержены тем неблагоприятным последствиям лекарственного воздействия, которых вполне можно было бы избежать при надлежащем учете лечащим специалистом известных противопоказаний, побочных эффектов, взаимодействий веществ препарата с другими веществами, компонентами пищи, хронофармакологическими факторами и т. д. Уменьшение количества «необязательных» нежелательных реакций на применение лекарственных средств — важнейшее преимущество -электронного назначения.
Дополнительная страховка программы электронного рецепта
Исключение или значительное снижение риска врачебных ошибок при электронном оформлении рецептов значительно облегчает работу первостольников, поскольку в новых условиях аптечные специалисты будут не первой, а второй «инстанцией», страхующей выписавшего рецепт врача. Первой же, как отмечалось выше, станут компьютерные сетевые системы поддержки принятия решений медицинских работников в области рациональной фармакотерапии. Конечно, провизоры и фармацевты в любом случае будут обязаны перед отпуском препарата убедиться в том, что он выписан корректно. Также за ними сохранится обязанность отреагировать — включив процедуру консультаций с автором рецепта, — если какая‑либо деталь врачебных назначений покажется им противоречащей принципу эффективного и безопасного лечения данного -больного.
Однако в условиях применения системы ЭН, после компьютерной проверки предписаний лечащего специалиста, таких случаев станет гораздо меньше. А это означает экономию времени и сил всех участников треугольника, включая пациента, которого обычно отсылают обратно к врачу за уточнениями, когда какая‑либо деталь назначений вызывает сомнения первостольника. Гораздо реже в настоящее время для урегулирования подобных рабочих моментов пользуются телефонной -связью.
Внедрение СЭР будет означать, что профессиональное взаимодействие медицинских и аптечных работников — от назначения/выписывания до отпуска препаратов — «уйдет» в специально созданную для обслуживания рецептов сеть (она и есть СЭР) и будет осуществляться в основном онлайн. Такой способ согласования вопросов, возникающих в аптеке к рецепту, гораздо лучше телефонного (не говоря же об использовании пациентов в качестве передаточного звена), поскольку обмен сообщениями в электронной системе носит более оперативный и официальный характер, позволяя чётко разграничить действия и ответственность каждой -стороны.
«Врачебные каракули»
Говоря о других преимуществах, можно отметить, что введение практики электронного рецепта врача — отличный выход из деградации культуры рецепта бумажного. Очевидно, что подобная ситуация является следствием положения дел, сложившегося в лечебных учреждениях, поскольку аптеки к выписыванию рецептов никакого отношения не имеют. Сами по себе электронные технологии вряд ли смогут обратить вспять данную тенденцию. Однако их внедрение является удобным поводом и превосходным шансом решить, наконец, давно назревшую -проблему.
Еще одним плюсом, который дарит пациентам и фармацевтам система ЭН, является кардинальное избавление от так называемых «врачебных каракуль». Из всех профессий, что есть на Земле, врачи — первые в списке тех, кто не имеет права на неразборчивый почерк. Ведь от того, насколько читабельны их предписания, медицинские карты, прочие документы и рабочие записи, порой зависит самочувствие, здоровье, а иногда и жизнь -пациентов.
Но в действительности всё наоборот. Художники, например, от почерка которых мало что зависит, славятся своей каллиграфией. Любо-дорого читать тексты, написанные школьными учителями. А вот ужасный почерк многих врачей давно уже стал притчей во языцех. Люди — как пациенты, так и коллеги-фармацевты — в буквальном смысле страдают, пытаясь распознать в их орнаментальной вязи отдаленное подобие букв. Не сильно преувеличивая, можно сказать, что отягощая пациентов и коллег-фармацевтов непостижимыми загадками своих начертаний, врачи нарушают одну из главных заповедей профессии «Noli nocere!» — «Не навреди!». И это нарушение давно стало хроническим, почти -повсеместным.
Не хотелось бы обсуждать эту тему в критическом ключе. Как бы то ни было, медицинские и фармацевтические работники всегда останутся коллегами, объединёнными общей заботой и целью — поддержанием здоровья населения. Как известно, лица, получающие документ о высшем медицинском образовании, приносят клятву врача (ст. 71 Федерального закона № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). То есть они дают торжественное уверение «внимательно и заботливо относиться к пациентам, действовать исключительно в их интересах», а также «доброжелательно относиться к коллегам», к коим, безусловно, можно причислить и фармацевтических -работников.
Когда в очередной раз сталкиваешься с жалобами пациентов и первостольников на неразборчивость врачебных предписаний, эти фразы клятвы невольно приходят на ум. Специалисты сферы здравоохранения обязаны устранять проблемы, мешающие оптимальному профессиональному взаимодействию. Неразборчиво написанные рецепты — одна из таких проблем, и не такая малозначительная, как представляется некоторым преемникам Асклепия. Во всяком случае, последователи дочери Асклепия Панакеи в большинстве своем так не -считают.
Вряд ли кто‑либо возьмется опровергнуть утверждение, что неразборчивая врачебная запись чревата негативными последствиями для здоровья пациента. Попавший в новостные репортажи центральных телевизионных каналов случай с молодой женщиной из Омской области — очередное тому подтверждение. Нечитабельная запись медицинской карты (это не рецепт, здесь фармацевт не подстрахует) привела к тому, что пациентка без всяких на то оснований была помещена в отделение реанимации районной больницы. Испытав на себе злоключения, она в итоге подала к медицинскому учреждению иск, который судом был удовлетворен (см. публикацию от 04.11.2011 ).
Оправдания медицинских работников по поводу нечитабельности их записей стандартны: дескать, большой поток больных, много писанины, приходится экономить время, говорить кратко, писать быстро, не затягивать прием одного пациента, чтобы успеть принять следующих. Надо сказать, что интенсивность работы фармацевтов/провизоров зачастую значительно выше загруженности любого врача, но первые, находясь на «переднем крае» отпуска, не имеют права ни на ошибку, ни на небрежность. Не расхолаживает ли выписывающих рецепт специалистов (в отношении почерка) возможность положиться на «страховочную» функцию аптечных работников (чрезмерная и неоправданная эксплуатация которой — не самый корректный способ отношения к -коллеге)?
Реалии повседневной аптечной практики таковы, что после тщетных попыток понять, что же всё‑таки прописал доктор, фармацевт обычно просит пациента — иногда сопроводив его запиской с изложением проблемы прочтения — вернуться в медицинское учреждение и уточнить написанное. Итог этого недоразумения: потеря времени пациента, фармацевта и доктора, которому приходится принять вновь (пусть на минутку и уже без очереди) возвратившегося больного. Появление электронных рецептов навсегда снимет проблему дешифровки загадочных врачебных начертаний и убережет все три вершины треугольника от связанных с нею временных и прочих -потерь.
Электронный рецепт со штрихкодом
Внедрение систем ЭН и ЭПР — в той или иной степени уже состоявшееся в таких странах, как Великобритания, Австралия, Новая Зеландия, США, Нидерланды, Дания, Швеция, Финляндия и др. — вовсе не означает обязательной отмены его бумажной формы. Вообще, это нововведение задумывалось не исключительно ради избавления от массы небольших прямоугольных бланков, а в целях улучшения лекарственного сервиса, то есть из‑за тех преимуществ, которые мы продолжаем перечислять. Более того, в рамках различных действующих национальных схем систем ЭН и ЭПР бумажный рецепт — это вовсе не альтернатива электронному и уж тем более не отживающий век рудимент аптечного прошлого, а полноценный компонент электронной системы, несущий электронную же нагрузку и функцию. Чтобы понять, как это возможно, обратимся к обобщённой по практике различных стран -схеме.
Приняв больного, врач приступает к заполнению электронной формы рецепта. Интегрированные в систему ЭН программы и базы данных поддержки принятия решений в области рациональной фармакотерапии подсказывают ему и подстраховывают, выдавая предупреждения в случаях ошибок. Оформив рецепт и подтвердив его своей официально утвержденной электронной подписью, врач отправляет его по сети ЭПР в репозиторий — специальное электронное хранилище всех рецептов, откуда каждый из них по рабочей необходимости может быть загружен авторизованным специалистом, к числу которых в первую очередь относятся аптечные -работники.
Параллельно с «выпуском» электронного рецепта врач, используя программные и технические возможности системы, заполняет и подписывает (на этот раз от руки) форму бумажного бланка, снабженную уникальным штрихкодом. Он используется для идентификации электронного рецепта, отосланного в репозиторий. Такой бланк трудно с полным основанием назвать бумажным; наличие штрихкода позволяет охарактеризовать его как бумажно--электронный.
Получив от врача такой рецепт, пациент может отправиться с ним в любую аптеку по своему выбору. Фармацевт сканирует штрихкод, в результате чего получает доступ к электронной форме рецепта и может загрузить ее из репозитория в компьютерную сеть аптеки. Отпустив препарат(ы), фармацевт отсылает в это же хранилище отчет об отпуске, который может быть запрошен врачом. Последнее обстоятельство означает еще одно преимущество электронной системы: если больной по какой‑то причине отказался от приема лекарства и решил его не приобретать — это нельзя будет скрыть от лечащего специалиста. Если же из‑за некорректности данных рецепта или по причине возникновения вопроса о возможности замены препарата «аналогом» фармацевт воздерживается от немедленного отпуска, то система позволяет оперативно связаться с врачом (при условии что тот находится в этот час на работе) и произвести необходимые -консультации.
Как видим, бумажный рецепт играет в приведенной схеме вспомогательную роль; он используется практически только как носитель уникального номера штрихкода (он же номер рецепта), позволяющего фармацевту идентифицировать данный рецептурный заказ в море других рецептов, хранящихся в электронном архиве репозитория. Однако подобную идентификацию можно провести и другим способом. Самый простой из них — по персональным данным каждого гражданина (подданного). Так что использование в электронной системе бумажных рецептов со штрихкодом, как это делают, например, в Австралии и Новой Зеландии, совсем -необязательно.
Преимущества электронного медицинского рецепта как сервиса
Обрисованная (в упрощенном и обобщенном виде) схема позволяет продолжить рассказ о преимуществах СЭР. Одним из них является то, что врач может с легкостью отменить уже «выпущенный» и хранящийся в репозитории рецепт в любое время до момента отпуска по нему препарата. Например, если обнаружил в предписании ошибку. В таком случае в ответ на запрос фармацевта из электронного хранилища придет информация об аннулировании. При исключительно бумажной культуре рецептов отмена гораздо более обременительна. Можно, конечно, найти в амбулаторной карте больного его телефон и предупредить, но где гарантия, что он прислушается к предупреждению. А обзвонить все аптеки и попросить не отпускать по такому‑то рецепту лекарство очень -обременительно.
Большим плюсом СЭР является удобство повторных назначений. Многим пациентам — особенно когда речь идет о хронических заболеваниях — показаны длительные, иногда пожизненные курсы лекарственной терапии. Не совсем правильно вынуждать болеющих, подчас немощных людей, каждый раз приходить в поликлинику только для того, чтобы обновить (продлить) предыдущее назначение. Как показывает практика перечисленных выше стран, в некоторых случаях в рамках системы ЭН врач может сделать это по электронному запросу -пациента.
Разумеется, такая возможность касается не всех категорий рецептов, и действует она в течение определенного количества месяцев после выписки или продления предыдущего назначения (например, в Финляндии в течение 16 мес.). В случае положительного решения врача информация о продлении (или новый электронный рецепт) появится в репозитории, и больному либо его порученцу следует обратиться прямо в аптеку. Помимо заботы о пациенте, данное преимущество СЭР позволяет разгрузить врачебные кабинеты и коридоры лечебных -учреждений.
Потенциально электронная система позволяет применять и такой вид сервиса, как заблаговременное приготовление рецептурного заказа к отпуску, что имеет место в некоторых перечисленных выше странах. Для этого необходимо, чтобы система ЭПР предоставляла врачу техническую возможность (помимо отсылки назначения в архивный репозиторий) переправлять его напрямую в определенную аптеку. Сразу по получении е-рецепта с конкретным идентифицирующим номером, фармацевт компонует данный заказ, который, будучи размещенным на соответствующей полке, «дожидается» визита своего пациента. Очевидно, что такая возможность электронной системы значительно сокращает время отпуска. В частности, она может применяться в тех случаях, когда врачом рекомендовано скорейшее начало курса лечения. Немаловажно и то, что применение электронной системы избавляет как медицинских, так и аптечных работников от затрат рабочего времени на сортировку (обработку) и хранение рецептурных -бланков.
СЭР может быть интегрирована с другими техническими системами, обслуживающими сферу здравоохранения (электронные истории болезни, амбулаторные карты и т. д.) и лекарственного обеспечения. Перевод рецептов в электронную форму делает значительно более удобным выстраивание современной конструкции лекарственного страхования и возмещения — перспективы, которая также обозначена в отраслевой Стратегии до 2025 г. Понятно, что участники этой конструкции получат возможность работы с соответствующими единицами хранения рецептурного -репозитория.
Статистика электронного рецепта на лекарства
Практика применения электронного рецепта еще очень молода: в США ей около 10 лет, в Австралии и Шотландии — исполняется 5, в Новой Зеландии — и того меньше. Относительно зрелыми в этом смысле являются скандинавские страны: в Дании ЭН стартовали еще в начале 1990‑х гг., а в Швеции первая электронная передача рецепта состоялась аж в 1983 -г.
Впечатляет и динамика успеха е-рецептов. Например, по данным доклада, с которым можно ознакомиться на www.hiqa.ie, в США в 2008 г. их было выписано и обслужено около 68 миллионов, а в 2011 г. — уже 570 миллионов (36 % от общего количества врачебных предписаний), что означает более чем 800 %-ный рост. В небольшой Швеции с населением чуть выше 9 млн чел. ежемесячно электронным путем передается более 2 миллионов рецептов. В Датском королевстве доля электронных назначений составляет 90 %, а в одном из его регионов — Северной Ютландии — она достигла 100 %. В Финляндии на СЭР к 2012 г. уже перешли все -аптеки.
Конечно, переход на СЭР в нашей стране займет немало времени, поскольку потребует налаживания чёткого и технически безошибочного функционирования всех звеньев выписывания, передачи, хранения е-рецепта, принятия связанных с ним профессиональных решений. Не исключено, что переходный период может ненадолго усложнить практику врачей и фармацевтов — до тех пор, пока работа «электронно-рецептурной почты» не пойдет по накатанной колее. Это, пожалуй, единственное минусовое ожидание от внедрения СЭР. Что же касается преимуществ, то приведенные выше данные зарубежной статистики красноречиво свидетельствуют, что они уже -сработали.
В последнее время у нас в стране стала активно обсуждаться тема внедрения электронных рецептов и перехода на их безбумажное (полностью электронное) ведение по аналогии с тем, как это сейчас сделано с возможностью выписки электронных листков нетрудоспособности (этот вопрос детально разобран в статье ).
Юридический взгляд
Начать нужно, конечно, с ответа на вопрос - а можно ли вообще выписывать электронные рецепты для ведения безбумажного обмена ими между медицинскими и фармацевтическими организациями? Ответ простой: да, можно! Начиная с 1 января 2018 г. региональные органы управления здравоохранением (ОУЗ) имеют полное право перейти на ведение электронных (безбумажных) рецептов на лекарственные средства. Согласно принятому 242-ФЗ, в федеральный закон № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (ст. 4, п. 53) внесено изменённое определение термина «рецепт на лекарственный препарат», которое, по сути, и разрешило выписку рецептов в электронном виде.
Действующее в настоящее время определение выглядит следующим образом:
«Рецепт на лекарственный препарат - медицинский документ установленной [прим.: приказами Минздрава] формы, содержащий назначение лекарственного препарата для медицинского применения, выданный медицинским работником в целях отпуска лекарственного препарата или его изготовления и отпуска на бумажном носителе или с согласия пациента или его законного представителя в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника , либо документ установленной формы, содержащий назначение лекарственного препарата для ветеринарного применения, выданный ветеринарным работником в целях отпуска лекарственного препарата или его изготовления и отпуска на бумажном носителе»
При этом п.4 ст.4 дает следующее определение лекарственного препарата:
«Лекарственные препараты - лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности».
Таким образом, выписывать электронные (безбумажные) рецепты на лекарственные средства с точки зрения законодательства - можно. Обратим внимание, что законодатель не ограничивает возможность выписки только льготных электронных рецептов - можно выписывать и обычные рецепты.
Обратим внимание, что 242-ФЗ внес изменения в 61-ФЗ новую редакцию ст.6, согласно которой региональные ОУЗ получили право самостоятельно принимать решение о внедрении электронных рецептов, п.4 который гласит:
«К полномочиям органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации при обращении лекарственных средств относится: … принятие решения об использовании на территории субъекта Российской Федерации наряду с рецептами на лекарственные препараты, оформленными на бумажном носителе, рецептов на лекарственные препараты, сформированных в форме электронных документов.»
Однако при этом заметим, что речь идет именно о возможности выписать рецепт только на лекарственное средство. Законодатель не предусмотрел разрешение на выписку электронных рецептов на изделия медицинского назначения, очки и контактные линзы. Поэтому рецепты на них в настоящее время можно оформлять только в привычном бумажном виде.
С точки зрения действующего законодательства, если региональный регулятор в лице органа управления здравоохранением (ОУЗ) разработает и утвердит собственные соответствующие нормативные документы, то в таком регионе появится возможность перейти на ведение электронных рецептов.
Для того, чтобы обеспечить безбумажное ведение электронных рецептов, необходимо будет учесть несколько моментов:
1. Для выписки электронного рецепта пациент или его законный представитель должны будут оформить соответствующее письменное согласие. Законодателем не уточнено, как именно оформляется это согласие - на каждый рецепт или один раз на все лечение пациента в какой-то МО - это, видимо, необходимо будет решить региональному регулятору
2. Для придания электронному рецепту юридической силы необходимо использовать усиленную квалицированную электронную подпись (УКЭП) у всех медработников, имеющих право на выписку рецептов.
Нормативное регулирование порядка выдачи (формирования) электронных рецептов Минздравом РФ в настоящий момент пока отсутствует.
Как должна быть устроена информационная система ведения электронных рецептов?
Для ведения электронных рецептов в субъекте РФ должна быть создана соответствующая информационная система обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, в том числе льготного лекарственного обеспечения. Такая система может быть представлена как автономным специализированным продуктом, так и являться частью общей региональной медицинской информационной системы (РМИС). Для краткости назовем далее такое решение «Региональной системой лекарственного обеспечения» (РСЛО).
В минимальном (базовом) уровне своего функционального развития РСЛО должна обеспечивать обслуживание рецептурных (льготных и обычных) назначений, включая:
- учет выписанных рецептов на лекарственное обеспечение и приобретение изделий медицинского назначения, в том числе льготного;
- учет сведений о результатах обслуживания рецептов в аптечной сети.
Расширенный уровень развития функциональных возможностей предусматривает следующее:
- учет выписанных рецептов на лекарственное обеспечение и приобретение изделий медицинского назначения с проверкой уровня «льготности» пациента путем получения соответствующих первичных сведений из МИС МО, а также путем внесения данных о выписанных рецептах непосредственно в РМИС;
- учет сведений о результатах обслуживания рецептов в аптечной сети;
- ведение справочников лекарственных средств и изделий медицинского назначения, используемых в лекарственном обеспечении пациентов региона;
- передачу сведений по рецептурному обеспечению пациентов из региональной подсистемы в подсистему федерального льготного лекарственного обеспечения, в соответствии с регламентами;
- формирование необходимых отчетных форм для анализа информации о лекарственном обеспечении и обороте ЛС.
Так как выписка рецептов осуществляется медицинскими работниками, автоматизация труда которых осуществляется соответствующими медицинскими информационными системами медицинской организации (МИС МО) - то конечно РСЛО обязана поддерживать интеграцию с ней любых МИС МО . Для этого в составе РСЛО должно быть реализовано соответствующее интеграционное API. Для редких случаев, когда по какой-то причине медицинский работник не подключен к МИС МО, должна обеспечиваться возможность внесения сведений о рецепте через пользовательский интерфейс самой РСЛО.
Кроме этого, РСЛО должна взаимодействовать в своей работе с информационной системой фармацевтической организации (ИС ФО) , предназначенной для автоматизации деятельности аптечных и фармацевтических организаций и информационной поддержки их сотрудников. Как минимум, должна быть обеспечена передача данных о выписанных рецептах из РСЛО в ИС ФО, а также обратный процесс - передача сведений об отпуске лекарства по выписанному рецепту из РСЛО в МИС МО.
Очевидно, что для эффективного управления всей системой регионального лекарственного обеспечения, РСЛО должна предоставлять соответствующие аналитические возможности : формировать различные отчеты и сводки, обеспечивать данные, необходимые для прогнозирования потребности в лекарствах и процедурах из закупки и т.д.
Для работы такой системы потребуется множество справочников, включая главный из них - это справочник лекарственных средств (СЛС) . Учитывая действующую нормативную базу, РСЛО должна базироваться на сервисах региональной нормативно-справочной информации (НСИ), включая интеграцию с федеральным «Паспортом МО» (ФРМО) и федеральным «Регистром медицинских работников» (ФРМР). В качестве справочника лекарственных средств должен использоваться Единый справочник классификатор лекарственных препаратов (ЕСКЛП) , описание которого доступно на портале ЕГИСЗ .
Кроме этого, РСЛО должна поддерживать интеграцию с региональным реестром электронных медицинских документов (РЭМД), а через него - интеграцию с федеральным РЭМД, т.к. вполне может потребоваться передача электронных копий рецептов в личный кабинет пациента «Мое здоровье» ЕПГУ.
Схема работы регионального лекарственного обеспечения состоит в следующем:
1. Закупка лекарственных препаратов
, осуществляется на основании Федерального закона "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" от 05.04.2013 N 44-ФЗ. Нередко непосредственно процедурой закупки занимается отдельный региональный орган управления по госзакупкам, но бывают случаи - когда за это отвечает региональный Минздрав.
2. Получение закупленных лекарств на региональный склад
, осуществляет фармацевтическая организация (ФО), нередко по форме собственности - это государственное унитарное предприятие. Роль ФО состоит в ведении регионального склада лекарств. Бывает, что в субъекте РФ их может быть несколько.
3. Передача лекарств в аптеки
. По заявкам аптечных организацией (АО) лекарства передаются из регионального склада в склады и пункты отпуска соответствующий аптек.
4. Выписка рецепта
осуществляется медицинскими работниками медицинских организаций.
5. Отпуск лекарственных средств
осуществляется в аптеках (пунктах отпуска) по выписанным рецептам.
6. Вывод из оборота
нереализованных лекарственных средств (списание и уничтожение) осуществляется ФО или АО.
Схема работы региональной системы лекарственного обеспечения и ее взаимодействия с другими информационными системами в сфере здравоохранения представлена на рисунке ниже.
Как видно из схемы, создание информационной системы, которая бы обеспечивала в соответствии с действующим законодательством полноценную информационную поддержку ведения безбумажных электронных рецептов, не является такой уж и простой задачей. Тем не менее, в отдельных субъектах России такие проекты созданы и развиваются уже не первый год.
С июня этого года рецепты могут начать выписывать в электронном виде. Минздрав России подготовил новый порядок назначения лекарственных препаратов и оформления рецептурных бланков.
Как сообщили в минздраве, в приказ внесены новые нормы по оформлению рецепта на лекарственный препарат в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалификационной электронной подписи врача. Онлайн рецепты будут выдаваться с согласия пациента или его законного представителя. Но и бумажные рецепты отменять не будут.
Понятно, что информационные технологии - это удобно и практично. Электронный рецепт, в отличие от бумажного, не потеряется. Но насколько поликлиники и аптеки готовы работать с такими документами? "В крупных городах нет проблем, - считает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. - А вот в городе, где один компьютер на поликлинику, на электронные рецепты пока не перейдут. На это потребуется не менее пяти лет".
Саверский напоминает, что по аналогичному сценарию развивается внедрение электронных больничных листов. Сначала был долгий подготовительный период. С 1 июля прошлого года началась их официальная выдача. По данным Фонда соцстраха, оформлено более 500 тысяч электронных больничных. На первом месте находится Белгородская область (66 250 листов), на втором месте - Липецкая (40 253 листа), на третьем - Мордовия (29 588 листов). Всего сегодня выдают электронные больничные 39 процентов медорганизаций. Главная проблема - отсутствие у медработников электронной подписи. Медучреждения не спешат тратиться, а врачи не хотят делать это за свой счет.
Можно будет по Интернету запросить рецепт у доктора, если пациент уже давно у него наблюдается
Переход на электронный документооборот неизбежен. "Росздравнадзор ужесточает требования по отпуску ряда препаратов, - уточняет Саверский. - Сейчас без рецепта можно купить и антибиотики, и сильные анальгетики, и иммунодепрессанты. Все идет к тому, что сильнодействующие и специфические препараты запретят приобретать без рецепта, так как у них много побочных эффектов. Рецепты в электронной форме снизят количество личных посещений к врачу. Можно будет онлайн запросить рецепт у доктора. К тому же это защита от подделок. Сейчас рецепты подделываются на раз, особенно когда хотят купить психотропные и наркотические вещества. И не каждый фармацевт может отличить подлинность печати и подписи на бумажном бланке".
Что касается готовности аптек, то они будут подключаться к электронным базам данных пациентов, которые уже формируются. "Во всем мире работают с электронными рецептами, - подчеркивает директор Института экономики здравоохранения НИУ "Высшая школа экономики" Лариса Попович. - Как правило, поликлиники или больницы сразу же передают рецепт в аптеки, которые находятся в самих медучреждениях, или поблизости. И пациент по дороге домой получает лекарства. Если же хочется походить по аптекам и сравнить цены, то онлайн-рецепт можно записать на флэшку".
